閆衛(wèi)靜 陳獻紅

據報道服用二甲雙胍半年以上可使維生素B12下降，而由此疊加引起的中風病人也會相應增加，但糖尿病合并腦血管病治療起來往往非常困難。2009年1月～2010年1月，筆者采用甲鈷胺、葉酸片配合治療糖尿病合并腦梗死，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將糖尿病合并腦梗死的70例住院患者，隨機分為兩組，治療組35例，男21例，女14例，年齡54～76歲，平均年齡67歲，伴高血壓者20例，高血脂者25例；對照組35例，男22例，女13例，年齡55～75歲，平均年齡69歲，伴高血壓者21例，高血脂者20例。兩組在年齡、性別、病程、合并癥上差異均無顯著性(P>0.01)。

1.2 入選條件 （1）按照全國第四屆腦血管病學術會議制定診斷標準[1]，并經頸CT或MRI確診為腦梗死，血液病、腫瘤、中毒和神經系統(tǒng)疾病者除外；（2）均有糖尿病史且服藥半年以上，排除應激引起的暫時血糖升高的急性腦血管病患者，以及排除心肝腎衰竭、酮癥酸中毒及昏迷；(3)病情較重、不能口服者排除在外；中斷治療、無法判斷療效、資料不完整者也在排除之列。

1.3 給藥方法 所有病例均在維持原來的飲食控制、運動量，維持口服降糖藥或應用胰島素，或應用甘露醇，或進行其他相關處理等治療措施的基礎上，治療組另外加以葉酸片10mg，口服，tid，甲鈷胺片（彌可保）1000μg，口服，gd，連續(xù)應用4周。

1.4 觀察方法 制訂嚴格統(tǒng)一的臨床療效觀察表，并按期認真填寫，詳細記錄病人癥狀、體征的變化情況。所有病人治療前后分別測量空腹血糖(FPG)、同型半胱氨酸（Hcy）、總膽固醇(TC)以及其他電解質、肝腎功能、凝血4項等入院相關檢查，上述實驗室檢查項目均在我院實驗室進行。并根據病情給予相應的顱CT或MRI的復查。

1.5 療效評定標準 (1)基本痊愈：癥狀、體征基本消失，生活完全自理，血糖在正常范圍；(2)顯效：癥狀、體征明顯改善，癱瘓肢體肌力提高Ⅱ級以上，F(xiàn)PG<6.39mmol/L；(3)有效：癱瘓肢體肌力提高Ⅰ級以上，F(xiàn)PG<7.2mmol/L；(4)無效：癥狀、體征無變化，F(xiàn)PG>11.1mmol/L。該評定標準參照全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者臨床療效評定標準”[2]以及參照反映糖尿病控制的生化指標[3]而制訂的。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計包進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組總療效比較 治療組35例，痊愈18例，顯效12例,有效3例，無效2例。對照組35例，痊愈10例，顯效5例,有效15例，無效5例。經χ2檢驗，兩組間總療效比較有顯著性差異(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。

2.2 實驗室指標比較 兩組治療前后FPG、Hcy、TC測定值比較見表1。兩組用藥后FPG、Hcy、TC均有不同程度下降。治療組與治療前比較，均有顯著性差異(P<0.05)。而對照組與治療前比較無統(tǒng)計學意義。兩組治療后比較，F(xiàn)PG、Hcy、TC有顯著性差異(P<0.05)。

表1 兩組治療前后FPG、Hcy、TC測定值比較(±s)

表1 兩組治療前后FPG、Hcy、TC測定值比較(±s)

注:與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05。

組別 例數 FPG（mmol/L） Hcy（μmol/L） TC（mmol/L）治療組 35 治前 9.9±2.1 20.3±2.9 7.3±1.1治后 6.0±1.1ab 17.1±2.5ab 4.0±1.5ab對照組 35 治前 9.7±2.1 21.3±3.0 7.4±1.0 治后 6.7±1.0 19.8±2.5 5.4±1.5

2.3 相關分析 全部病例中，感覺異常、障礙以及肌無力等癥狀、體征的改善較明顯，口渴多飲、形體消瘦、倦怠無力等癥狀的改善情況無顯著性的差異。雖然血糖的升高與臨床癥狀、體征不一定呈平行關系，但血糖控制欠佳以及病史較長者或梗死面積大或合并癥較多者，療效相對較差。同時新發(fā)腦卒中療效相對較好。

2.4 副作用 經臨床觀察以及結合三大常規(guī)、心電圖和肝腎功能等檢查，治療組未發(fā)現(xiàn)任何毒性反應及副作用。

3 討論

腦梗死是2型糖尿病常見的大血管損傷性并發(fā)癥的一種，其發(fā)病機制與糖尿病代謝紊亂、胰島素抵抗以及動脈粥樣硬化形成有關，諸多因素互相影響，形成粥樣斑塊，從而繼發(fā)血栓，以致管腔狹窄甚至閉塞[4]。而高同型半胱氨酸血癥為動脈粥樣硬化、缺血性腦血管病的獨立危險因素[5]，有報道服用二甲雙胍半年以上可使維生素B12和葉酸水平下降，而同型半胱氨酸水平反而升高，而由此疊加引起的腦血管病必然會上升。糖尿病合并腦梗死與非糖尿病性腦血管病的血管病變主要區(qū)別在于前者不僅大、小動脈出現(xiàn)粥樣硬化而且微小動脈也出現(xiàn)損害，因此病情較重，治療相對較難。既然糖尿病并發(fā)腦血管病與維生素B12和葉酸水平下降以及同型半胱氨酸水平升高也密切相關，那么在原治療方法的基礎上再補充缺失的成分是一個防治方向與趨勢。羅群等[6]和張東偉[7]補充甲鈷胺和葉酸治療腦梗死也證明了這一點,他們認為甲鈷胺和葉酸可使同型半胱氨酸水平下降從而達到治療腦梗死的目的。本研究也發(fā)現(xiàn)對照組與治療組的療效差異具有顯著性意義(P<0.05)，且不良反應輕，所以，此方法對于糖尿病合并腦梗死的治療更應引起臨床高度關注。

[1]中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床療效評定標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[3]葉任高.內科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:806-812.

[4]李玉春.65例老年糖尿病合并腦梗塞的護理體會[J].當代醫(yī)學，2008，（149）：111-113.

[5]劉梅，劉洪濤，李小剛.高同型半胱氨酸血癥與缺血性腦血管病的研究進展[J].中風與神經疾病雜志，2005,22（4）:379-381.

[6]羅群，鄭麗容，劉華珍.大劑量葉酸、甲鈷胺對腦梗塞患者血中同型半胱氨酸濃度的影響[J].齊魯藥事,2010,29(3):181-182.

[7]張東偉.依達拉奉聯(lián)合葉酸、甲鈷胺對腦梗塞患者血同型半胱氨酸濃度的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2011,23(8):914-915.