李民

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆性肺通氣障礙為主要特征的漸進性疾病。近年來，COPD患者繼發(fā)真菌感染率呈上升趨勢，筆者對2009～2011年收治的320例COPD患者進行真菌感染的檢測和鑒定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2011年郴州市楊家坪郴州博雅醫(yī)院收治的320例（男243例，女77例）確診為COPD的患者，年齡54～76歲，平均67歲。所有患者均符合2007年中華呼吸病學(xué)會制定的COPD診治指南的診斷標準。所有患者均應(yīng)用廣譜抗生素治療，治療時間8～27d，平均18d?？股匾蕴记嗝瓜╊?、三代頭孢、氟喹諾酮類等為主。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素74例，時間8～28d，平均18d，其中長期吸入糖皮質(zhì)激素28例。

1.2 方法 清晨清水漱口后指導(dǎo)患者深咳痰，或用吸痰管從患者下呼吸道吸取分泌物標本，置于無菌器皿中30min內(nèi)送檢，送檢前進行革蘭染色檢查，以一個低倍視野中WBC＞25個，上皮細胞＜10個為合格痰標本，于血瓊脂培養(yǎng)皿接種培養(yǎng)，分離得菌株后采用CAN-DIFAST系統(tǒng)進行真菌的鑒定和藥敏實驗，以連續(xù)3次痰培養(yǎng)為同一種真菌并結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查確診真菌感染。

1.3 治療方法 確診后先按經(jīng)驗使用咪唑類抗真菌藥物，待藥敏實驗后根據(jù)實驗結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物，停用糖皮質(zhì)激素類，停用或降級使用抗生素。積極控制原發(fā)病并改善患者全身狀況，提高機體免疫力，強化霧化機、呼吸機等器械消毒，避免醫(yī)源性感染。

1.4 隨訪 對36例COPD繼發(fā)真菌感染的患者進行為期6個月的隨訪，其中7例失訪，29例完成隨訪，其中25例定期來院復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 病原真菌分布情況 對320例患者痰標本的培養(yǎng)鑒定中，36例患者痰培養(yǎng)陽性，診斷為繼發(fā)真菌感染，感染率11.25%。36例患者均為單一真菌感染，未出現(xiàn)雙重感染的情況。其中分離出白色念珠菌22例，光滑念珠菌5例，熱帶念珠菌3例，酵母樣真菌3例，克柔念珠菌2例，曲霉菌1例（見表1）。

2.2 病原真菌耐藥情況檢驗結(jié)果 病原真菌對兩性霉素B耐藥性最低（2.77%），對伊曲康唑和氟胞嘧啶敏感性較好，對氟康唑和酮康唑耐藥性較高。曲霉素對兩性霉素B較敏感，對其它幾種抗真菌藥物均有較高耐藥性(見表2)。

3 討論

COPD是一組漸進性、不完全可逆的、肺損害性呼吸系統(tǒng)常見疾病，主要包括慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫等幾種疾病。COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限呈進行性發(fā)展，主要累及肺臟，也可引起缺氧、發(fā)紺等全身癥狀，同時也是肺源性心臟病的常見病因[1]。

表1 COPD患者繼發(fā)真菌感染病原真菌分布情況（n，%)

表2 病原真菌對常用抗真菌藥物耐藥性情況[n(%)]

本次觀察的320例COPD患者中發(fā)生真菌感染36例，感染率11.25%。其中最主要的病原真菌為白色念珠菌22例（61.11%），與有關(guān)報道一致[2]；其次為光滑念珠菌5例（13.89%），克柔念珠菌（5.56%）和曲霉菌（2.78%）。COPD患者易發(fā)生繼發(fā)性真菌感染可能是因為該病以老年患者居多，機體免疫力低，咳痰能力和肺功能均有不同程度下降，且老年患者多伴有高血壓、糖尿病等疾病，均可使機體抗感染能力下降，造成機會性感染[3]；長期廣譜抗生素的使用可導(dǎo)致菌群失調(diào)，病原微生物的生長繁殖失去正常菌群的抑制，增加真菌感染風(fēng)險；長期使用糖皮質(zhì)激素可以抑制巨噬細胞的吞噬功能，降低外周淋巴細胞和漿細胞數(shù)量，從而抑制機體免疫功能[4]。

耐藥性實驗可見各真菌對兩性霉素B敏感性最高，僅有2.77%的真菌表現(xiàn)出耐藥，對氟康唑和酮康唑耐藥性較高。兩性霉素B幾乎對所有真菌均有抗菌活性，能選擇性與真菌細胞膜中的麥角固醇結(jié)合，改變膜通透性，從而殺死真菌，但不良反應(yīng)較多，尤其腎臟和心臟毒性較大，應(yīng)慎用。氟康唑抗菌譜廣，毒性低，尤其痰液中藥物濃度高，對于肺部真菌感染具有更好針對性。咪唑類抗真菌藥物能同時作用于人細胞多個細胞色素P450蛋白，因此具有一定肝毒性，治療期間應(yīng)嚴密監(jiān)測肝功能[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)對酮康唑和氟康唑耐藥率較高，可能是因為臨床上使用較多。

綜上所述，COPD患者繼發(fā)真菌感染發(fā)生率較高，以白色念珠菌為主，病原真菌對抗真菌藥物耐藥性較低，尤以兩性霉素B抗真菌效果最好，臨床上可先經(jīng)驗用藥，待藥敏實驗后據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)用藥，用藥應(yīng)適量、合理、規(guī)律，防止耐藥菌株的產(chǎn)生[6]。

[1]羅莉，王業(yè).COPD患者繼發(fā)侵襲性肺曲菌病的危險因素分析[J].臨床肺科雜志，2010，15(9)：1265.

[2]肖林.COPD繼發(fā)院內(nèi)肺部真菌感染的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(16)：185-186.

[3]岳莉莉.COPD急性加重期繼發(fā)肺部真菌感染45例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(36)：4688-4689.

[4]謝常林.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的危險因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(3)：48-49.

[5]黃運平.COPD繼發(fā)肺部真菌感染臨床分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(11)：1692-1693.

[6]張友平，李明.慢性阻塞性肺疾病的治療進展[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（20）：9-11.