張永潮 金大慶 郭慧麗 張秀蘭 胡佳靜 陳輝 胡立霞

目前單純應(yīng)用乳頭小切開(EST)及球囊擴張術(shù)(EPBD)治療膽總管結(jié)石技術(shù)已很成熟，但這兩種方法各自存在優(yōu)缺點。為了將兩種方法的優(yōu)點結(jié)合，減少并發(fā)癥，有的學(xué)者將兩種方法結(jié)合使用，取得了較好的效果［1］。我院自2008～2011年共進行EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石120例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人共20例，主要臨床表現(xiàn)為上腹痛，部分伴有黃疸，并經(jīng)腹部超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查證實。年齡最小27歲，最大84歲，平均57歲；其中男性11例，女性9例；單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石5例；最大結(jié)石直徑15mm，最小5mm。

1.2 器械 OLYMPUS TJF-160十二指腸鏡；Cook膽道擴張球囊；OLYMPUS拉式切開刀；Boston黃斑馬導(dǎo)絲。

1.3 方法 病人靜脈給與氟哌利多+舒芬太尼，膽管插管造影，乳頭小切開,膽道留置導(dǎo)絲，根據(jù)最大結(jié)石選擇球囊直徑，沿導(dǎo)絲進入擴張球囊，使乳頭開口位于球囊中部，球囊內(nèi)注射含有造影劑的鹽水，達到6個大氣壓，維持2min，回抽鹽水減壓3min后，再充至6個大氣壓維持2min，退出導(dǎo)絲和球囊，對直徑小于0.8cm的結(jié)石直接用網(wǎng)籃取石；直徑大于0.8cm的結(jié)石可試行網(wǎng)籃取石，有困難者送回膽道內(nèi)，碎石后取石。

2 結(jié)果

本組病人最大結(jié)石直徑小于0.8cm者48例，擴張至0.8cm，不需要碎石，結(jié)石順利取出；最大結(jié)石直徑在0.8～1.0cm之間者42例，擴張至1.0cm，41例結(jié)石直接取出，1例碎石后取出；最大結(jié)石直徑大于1.0cm者30例，擴張至1.2cm，21例網(wǎng)籃直接拉出結(jié)石，用碎石器碎石取石9例；其中2例因多發(fā)大結(jié)石，操作難度大且時間長，放置引流管擇期二次取石；并發(fā)輕度胰腺炎5例，經(jīng)治療3～7d后血淀粉酶恢復(fù)正常；無穿孔、大出血、膽管炎、重癥胰腺炎等并發(fā)癥（表1）。

表1 不同大小結(jié)石乳頭擴張程度、碎石及并發(fā)癥情況（120例）

3 討論

內(nèi)鏡乳頭切開和乳頭擴張是目前常用的治療膽總管結(jié)石的方法，但各自有優(yōu)缺點[2]。EST后取石較容易，但對乳頭功能會造成永久性破壞，并發(fā)癥發(fā)生率高，有文獻報道為5%［3］，以出血、穿孔較嚴重，尤其是進行大切開后并發(fā)癥的發(fā)生更為多見。EPBD的優(yōu)點在于能夠保留乳頭括約肌功能，出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率低，姚禮慶等［4］證實EPBD并發(fā)癥僅為0.9%～2.5%，但取石相對比較困難，特別是大結(jié)石。本組并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%，均為輕度胰腺炎，與EST比較無統(tǒng)計學(xué)差異，并且無大出血、穿孔、膽管炎、重癥胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，提示EST結(jié)合EPBD可以減少膽管取石嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著內(nèi)鏡性能的提高和操作技術(shù)的進步，EST的成功率已達到90%以上，國內(nèi)有文獻報道常規(guī)EST取石成功率為97.8%［5］。本組病人可以進行中切開或大切開，但在小切開后行球囊擴張，順利進行了各種取石方法，包括碎石取石，一次性取石成功率為98.3%，與EST比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示小切開結(jié)合乳頭擴張并沒有降低取石成功率，而且可以取出大結(jié)石。

圖1 膽管造影

圖2 乳頭小切開

圖3 球囊擴張

乳頭擴張直徑越大取石越順利，國內(nèi)多采用0.8～1.0cm擴張直徑，但乳頭最大可以擴張到多大程度不出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥目前沒有相關(guān)報道。切開的大小、膽管擴張程度、乳頭結(jié)構(gòu)可能都和可擴張的直徑有關(guān)聯(lián)。我們認為擴張直徑的大小應(yīng)該根據(jù)結(jié)石大小而定，與乳頭切開一樣，擴張直徑越大，并發(fā)癥可能也越大，因此應(yīng)該以能夠取出結(jié)石為宜，在造影確定結(jié)石大小后確定擴張球囊直徑，多發(fā)結(jié)石要根據(jù)最大結(jié)石直徑選擇擴張球囊。本組病人最大結(jié)石直徑小于0.8cm者擴張至0.8cm，最大結(jié)石直徑0.8～1.0cm者擴張至1.0cm，最大結(jié)石直徑1.0cm以上者擴張到1.2cm，本組5例擴張直徑達1.2cm，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，提示乳頭擴張至1.2cm是安全的。

EST結(jié)合EPBD治療膽總管結(jié)石優(yōu)點在于：（1）可以保留部分乳頭括約肌，從而能夠保留部分乳頭生理功能；（2）減少單純EPBD后殘余結(jié)石排出困難，造成結(jié)石崁頓引起膽管炎的可能；（3）減少單純?nèi)轭^擴張發(fā)生胰腺炎的發(fā)生率；（4）減少單純?nèi)轭^切開出血、穿孔等并發(fā)癥；（5）反復(fù)取石等操作可造成乳頭開口水腫，導(dǎo)致取石困難，此時可以再次或多次進行擴張，提高多發(fā)結(jié)石取石成功率。

[1]王若燕，李峰，季圣!.十二指腸乳頭氣囊擴張術(shù)與十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的近期療效觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12（3）：458-460.

[2]郭強.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].當代醫(yī)學(xué)，2012,18（2）：96.

[3]李兆申，許國銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:83-100.

[4]姚禮慶，徐美東，周平紅,等.內(nèi)鏡在膽總管殘留或多發(fā)性結(jié)石治療中的應(yīng)用價值[J].中國實用外科雜志,2000,20（9）:537.

[5]韓民，秦建國,張翔，等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石697例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2006,12（3）：170-171.