丁 超 胡曉華 (惠民縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 惠民 251712)

慢性充血性心力衰竭(CHF)時心臟負(fù)荷增加，心肌能量消耗并刺激心肌細(xì)胞生長，造成心肌失代償性肥厚，導(dǎo)致能量缺乏狀態(tài)加重。心肌能量代謝紊亂在充血性心衰發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用。左卡尼汀是廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)，尤其是心肌細(xì)胞的一種特殊氨基酸，是脂肪酸代謝的必需輔助因子，參與長鏈脂肪酸的β-氧化過程，可以改善心肌能量代謝。本研究旨在觀察老年充血性心力衰竭患者應(yīng)用左卡尼汀治療后相關(guān)心功能指標(biāo)的變化，并評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2009年3月至2012年3月在本院住院治療的CHF急性發(fā)作期老年患者136例，按紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ級～Ⅳ級。入選患者基礎(chǔ)疾病為冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病;排除急性心肌梗死、肝炎、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、惡性腫瘤和自身免疫性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字法原則將患者隨機(jī)分為左卡尼汀組(n=68)，平均年齡(74.57±6.89)歲，男性比例為60.19%;常規(guī)治療組(n=68)，平均年齡(73.98±7.17)歲，男性比例為59.78%。兩組性別、年齡、心功能分級、基礎(chǔ)心臟病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 左卡尼汀組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，給予左卡尼汀2 g加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)2 w。

所有患者治療前以及治療2 w后行超聲心動圖監(jiān)測左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);同時用ReLIA多功能免疫檢測儀采用酶聯(lián)免疫方法監(jiān)測治療前后血清中N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)濃度的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

住院期間左卡尼汀組有3例死亡，常規(guī)治療組有4例死亡，死亡原因均是心功能衰竭不能緩解，并發(fā)惡性心律失常以及繼發(fā)多臟器功能衰竭。其余患者均心功能狀態(tài)得到緩解順利出院;存活者平均住院天數(shù)左卡尼汀組(18.5±3.7)d，常規(guī)治療組為(18.9±3.8)d，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。治療前和治療2 w后超聲心電圖檢查結(jié)果比較，兩組LVDD無顯著性差異(P＞0.05);常規(guī)治療組LVEF治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);左卡尼汀組治療后LVEF較治療前明顯改善(P＜0.05)。治療2 w后兩組血清NT-proBNP水平較治療前均明顯下降(P＜0.05)，且左卡尼汀組下降更明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(x ± s，n=68)

3 討論

充血性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病引起的一組心功能不全臨床綜合征。在CHF患者的心肌中，ATP合成和利用均減少，而且由于利用大于合成，ATP含量下降。在此狀態(tài)下，心肌能量供應(yīng)不足或能量代謝失衡，造成心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和心肌功能受損，導(dǎo)致超負(fù)荷心肌損害〔1〕。左卡尼汀是人體能量代謝中必需的天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類參與能量代謝。當(dāng)心肌缺血缺氧時，心肌細(xì)胞內(nèi)左卡尼汀水平降低，導(dǎo)致脂肪酸氧化利用減少，脂酰-COA在胞漿內(nèi)堆積，損壞細(xì)胞并抑制腺苷核酸轉(zhuǎn)移酶和丙酮酸脫氫酶的活性，進(jìn)而心肌細(xì)胞能量代謝失衡，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷甚至凋亡〔2〕。已有動物實驗揭示外源性左卡尼汀的補充通過改善心肌細(xì)胞線粒體的代謝從而降低實驗動物心血管事件的發(fā)生〔3〕。國內(nèi)文獻(xiàn)也有左卡尼汀應(yīng)用于各種慢性心衰治療的報道〔4〕，其在老年人群中的使用安全性和有效性得到了初步論證。

本臨床研究觀察了左卡尼汀在老年充血性心力衰竭患者急性發(fā)作期應(yīng)用的療效。已有多項研究證實，心力衰竭時血漿中的腦利鈉肽(BNP)濃度隨心力衰竭程度的加重而升高，2001年歐洲心臟病協(xié)會提出的心衰指南第一次將血漿BNP水平作為一個心衰診斷的客觀指標(biāo)〔5〕。NT-proBNP為BNP生成過程中產(chǎn)生的無活性肽段殘片，與BNP呈1∶1生成，由于其較BNP血漿半衰期時間更長，血清濃度相對穩(wěn)定，與BNP濃度有著良好的相關(guān)性。因此選擇檢測患者血漿NT-proBNP水平作為評價患者心功能狀態(tài)的量化指標(biāo)。與常規(guī)治療組比較左卡尼汀組能更有效改善患者的心功能狀態(tài)，表現(xiàn)為LVEF增加，以及NT-proBNP水平降低;同時，左卡尼汀使用是安全的，使用過程中沒有與藥物相關(guān)的毒副反應(yīng)發(fā)生。

充血性心力衰竭患者的心肌細(xì)胞內(nèi)左卡尼汀水平降低，能促進(jìn)心肌細(xì)胞的凋亡。而外源性左卡尼汀的補充可以通過抑制心肌細(xì)胞線粒體棕櫚酰-COA介導(dǎo)的細(xì)胞色素C的釋放從而保護(hù)線粒體的微結(jié)構(gòu)以及膜完整性〔6〕。國外的臨床應(yīng)用研究也證實了外源性左卡尼汀補充有助于改善尿毒癥患者的心肌損害〔7〕。由于左卡尼汀能改善多種組織器官的能量代謝，在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀治療老年充血性心力衰竭是安全有效的。

1 Hardy CJ，Weiss RG，Bottomley PA，et al.Altered myocardial high-energy phosphate metabolites in patients with dilated cardiomyopathy〔J〕.Am Heart J，1991;122(3):795.

2 趙習(xí)玲，孟立軍，王文英.左卡尼汀的臨床應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2008;16(10):75.

3 Mingorance C，Duluc L，Chalopin M，et al.Propionyl-L-carnitine corrects metabolic and Cardiovascular alterations in diet-induced obese mice and improves liver respiratory chain Activity〔J〕.Plos One，2012;7(3):34-68.

4 李洪宇，齊紅梅.左卡尼丁對120例老年慢性充血性心力衰竭的臨床療效觀察〔J〕.中國民康醫(yī)學(xué)，2011;23(15):1873-4.

5 Remme WJ，Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure〔J〕.Eur Heart J，2001;22(17):1527-60.

6 Oyanagi E，Yano H，Uchida MK，et al.Protective action of L-carnitine on cardiac Mitochondrial function and structure against fatty acid stress〔J〕.Biochem Biophys Res Commun，2011;412(1):61-7.

7 Molyneux R，Seymour AM，Bhandari S.Value of carnitine therapy in kidney dialysis patients and effects on cardiac function from human and animal studies〔J〕.Curr Drug Targets，2012;13(2):285-93.