李 想 徐逸生 黃 磊 陳文治

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DHS、PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

李 想 徐逸生 黃 磊 陳文治

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院骨科，廣州 510120）

比較采用動力髖螺釘（dynamic hip screw DHS）和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nailanti-rotation.PFNA）治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效，探討高齡股骨粗隆間骨折合理的內(nèi)固定治療方法。2006年3月至2008年10月，分別采用DHS（DHS組，=42）和PFNA（PFNA組，=59)治療并隨訪高齡股骨粗隆間骨折患者。比較2組患者手術情況、術中和術后并發(fā)癥、療效及骨折愈合時間。2組間平均手術時間和術中出血量兩兩比較均有統(tǒng)計學差異（＜0.01）。各組術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學差異（＜0.05），PFNA組術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率比DHS組低。DHS組和PFNA組優(yōu)良率分別為86.44%和90.57%，組間療效差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。PFNA組與DHS組骨折愈合時間有統(tǒng)計學差異（＜0.01）。應用DHS和PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折，在療效方面無明顯差異。PFNA內(nèi)固定平均手術時問最短，術中出血量最少，術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合時間短。PFNA對骨折端的血循環(huán)影響和骨質(zhì)破壞較小，固定更為牢靠，是治療高齡股骨粗隆間骨折的合理手術方法。

高齡；股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘

股骨粗隆部骨折是一種常見病、多發(fā)病，多見于老年人，其治療多趨向于內(nèi)固定治療。PFNA是近年來為治療股骨粗隆部骨折而設計的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。我院自2006年3月至2008年10月分別采用DHS內(nèi)固定治療42例和PFNA內(nèi)固定治療59例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 DHS組42例，男16例，女26例；年齡59～92歲，平均68.5歲。受傷原因：交通傷4例，砸傷1例，摔傷37例；左側14例，右側28例。骨折按Evans分型：II型。術前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病24例（主要為冠心病、高血壓），腦血管病2例，糖尿病4例，合并其他骨折的2例，所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。

PFNA組59例，男19例，女40例；年齡65～91歲，平均70.4歲。受傷原因：交通傷5例，砸傷0例，摔傷54例；左側31例，右側28例。骨折按Evans分型：II型。術前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病26例（主要為冠心病、高血壓），腦血管病5例，糖尿病6例，合并其他骨折的1例，所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。2組患者詳見資料見表1。

表1 2組患者情況比較

注：*2組對比，＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義

1.2 手術方法 采用氣管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咧糜诠强茽恳中g床上，牽引閉合復位，C型臂X線機透視復位。復位后手術，關閉術口前C型臂X線機透視位置良好后，逐層關閉切口。

DHS組：經(jīng)髖外側入路，切口長約8～15cm，將股外側肌分離顯露股骨及股骨轉子，按操作步驟分別置入DHS螺釘和135度鋼板，大、小粗隆粉碎骨塊盡可能復位，小粗隆骨塊不另行固定。

PFNA組：取股骨大轉子上方入路，切口長約3～5cm，在大粗隆頂端偏內(nèi)側緣進導針，透視下見位于髓腔并通過骨折端后，可擴大轉子入口，后擴髓，將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導針1枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側位透視下導針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導針鉆孔，只鉆透外側皮質(zhì)，沿導針方向打入螺旋刀片，在定位器引導下打入遠端鎖釘，如為穩(wěn)定型骨折可僅采用動力性固定。

1.3 圍手術期處理 所有患者于術前均予以皮膚牽引，排除禁忌癥后手術。術前30min使用抗菌素。術后：使用抗生素3～5d，注意預防下肢深靜脈血栓形成。術后常規(guī)留置引流2～3d，并記錄引流量，使用活血中成藥（丹參粉針）2周。麻醉過后即可坐起，術后第2d行肌肉主動鍛煉及關節(jié)活動度功能鍛煉，根據(jù)患者全身情況，可扶拐下地練習行走，傷肢不負重；2周后，根據(jù)骨折類型和復位情況決定傷肢是否部分負重。6～8周后逐漸棄拐行走。

出院后每月復診1次，X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床愈合。

1.4 數(shù)據(jù)采集與處理 記錄各組病例手術時間，術中出血量，術后引流量，術中、術后并發(fā)癥，臨床愈合時間（X線片示骨折線模糊），術后功能恢復時間（術前、術后1周、術后4周進行隨訪評分，出院后每月隨訪1次，術后3月時髖關節(jié)功能按Harris評分標準[1]評定，對所有數(shù)據(jù)應用SPSS10軟件進行統(tǒng)計學處理，采用獨立樣本檢驗的平均值比較，ɑ值取0.05。

2 結果

見表2。

表2 2組臨床療效比較

注：*2組比較，＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義；a 2組比較，＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

DHS組：所有患者獲得16～24月隨訪，平均26周。本組手術時間為60～100min，平均74min，切口長10～15cm，平均12cm，術中出血100～200ml，術后引流出血量80～150ml，總出量平均195ml。骨折臨床愈合時間為8～22周，平均10周。其中：泌尿系感染2例、肺部感染1例，股骨頸短縮4例，滑頭釘切割1例，髖內(nèi)翻2例，深靜脈血塞1例，無脂肪栓塞、骨折不愈合、旋轉畸形等并發(fā)癥。住院期間無1例死亡。術后3月時，髖關節(jié)功能按Harris評分標準[1]評定，平均90分。

PFNA組：所有患者獲得18～24個月隨訪，平均16個月，骨折臨床愈合時間為8～22周，平均10周。本組手術時間為46～65min，平均45.7min，切口長3～5cm，平均4cm，術中出血30～100ml，術后引流出血量10～40ml，平均62.2ml。其中：泌尿系感染1例，肺部感染1例，腦梗死1例，股骨頸短縮1例并螺旋刀切割、髖內(nèi)翻，無脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、旋轉畸形等并發(fā)癥。住院期間無1例死亡。術后3月時，髖關節(jié)功能按Harris評分標準[1]評定，平均93分。

3 討論

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，多伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥[2]。雖然股骨粗隆間骨折容易愈合，但仍不提倡保守治療，因為至骨折愈合需要臥床很長時間，一些如肺炎等臥床并發(fā)癥足可以威脅生命。國外文獻報道。老年人髖部骨折內(nèi)固定術后1個月內(nèi)的死亡率約為2.3%～8%[3-5]，6個月內(nèi)死亡率約為18%[6]，保守治療的死亡率與此相當。國內(nèi)文獻報道，高齡患者股骨粗隆問骨折的病死率為15%～20%[7]，主要原因是由于骨折以后長期臥床帶來的并發(fā)癥，臥床而導致內(nèi)科疾患的加重[8]。所以主張對有條件的患者盡早手術治療，以獲得穩(wěn)定的復位、牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復功能。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，2種手術方法的共同特點是均能取得良好的治療效果，術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生率都較低。它們的差異是：從數(shù)據(jù)統(tǒng)計可見，PFNA較DHS手術時間短，術中和術后出血量少，并發(fā)癥少，但兩者療效相當。

DHS系統(tǒng)固定于股骨上端外側皮質(zhì)，起到張力帶作用，在內(nèi)側骨皮質(zhì)完整的情況下，對骨折端有持續(xù)的動態(tài)軸向加壓，可刺激骨折斷面，促進早期愈合。

而PFNA與DHS系統(tǒng)相比具有下列優(yōu)點：①符合生理負重力線，可負擔大部分經(jīng)過股骨近段特別是內(nèi)側的負荷，股骨距區(qū)的壓應力減少至幾乎為零，遠端一個鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定；凹槽設計，避免了局部應力集中；可早期下地行走。②力臂內(nèi)移，明顯降低了釘棒結合處的張應力與壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合，骨折失去內(nèi)側支持也不易發(fā)生髖內(nèi)翻[9]。③螺旋刀既維持有效固定，又減少了局部血液循環(huán)破壞，骨質(zhì)移除較DHS少。在骨質(zhì)疏松的高齡患者，螺旋刀片牢固的錨合力強，當打入螺旋刀片時不易發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉，可較好的防止旋轉和對股骨頸的切割。生物力學研究表明，螺片切割股骨頭至少需要1000N的應力[10]。④不鉆孔，偏心性入釘，股骨頭壞死的可能性降低，也同時從理論上減少了螺釘從股骨頭切出的機率。⑤手術切口小，手術時間短，出血少，大部分患者不需輸血，簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數(shù)。⑥股骨粗隆間骨折手術并發(fā)癥的概率隨骨質(zhì)疏松程度加重而明顯增加。而對于骨疏松癥患者，對比2組數(shù)據(jù)，PFNA組相對DHS組，有一定的優(yōu)勢，其術后出現(xiàn)Cut-out、內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮的機率更低，并有統(tǒng)計學意義[11]。

高齡患者一般都伴有心、肺、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病，因此手術治療一定要慎重，排除手術禁忌證后方可手術。術后患者盡早坐起，下肢肌肉收縮鍛煉，以減少肺炎、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認為PFNA與DHS比較而言，兩種適應癥相同，同時PFNA更為適應骨質(zhì)疏松患者。但對于股骨大粗隆粉碎嚴重的患者，PFNA術前不能較好復位，術中仍需行股骨上部切口，術中出血量與DHS出血量相當，但其由于設計的特點，力學上仍有一定的優(yōu)勢。但如股骨大粗隆粉碎嚴重不能復位，同時對DHS、PFNA均不是適應癥，可考慮行人工股骨置換。PFNA術中創(chuàng)傷少，故術后引流量小，術后第2天負壓引流量小于30ml，本組因需計量，故使用負壓引流管。但如病者凝血功能正常，可考慮僅以膠片引流。

另外，我們還認為術后尚需根據(jù)實際情況，正確指導患者進行功能鍛煉是避免發(fā)生并發(fā)癥的關鍵。對于骨質(zhì)疏松高齡患者，尤其在術中復位、內(nèi)固定位置欠佳的不穩(wěn)定型骨折患者不宜早期負重，待攝X片證實骨折明顯愈合后方可開始持拐不完全負重鍛煉行走。

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2012-01-18

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.059

1672-2779（2012）-07-0088-03

（本文校對：王治華）