徐小衛(wèi)

妊娠期糖尿病(GDM)是高危妊娠，慢性持續(xù)高血糖和血糖波動對孕婦和胎兒的健康構(gòu)成巨大威脅的妊娠期并發(fā)癥，所以對GDM血糖的控制備受關(guān)注[1]，胰島素治療一直是首選方案，但在胰島素實(shí)際應(yīng)用中，不同胰島素治療方案在血糖波動和低血糖風(fēng)險方面存在很大差別，故正確評估GDM患者血糖漂移對調(diào)整治療方案尤為重要。目前，臨床上已能通過動態(tài)血糖的監(jiān)測準(zhǔn)確地反映血糖波動的情況，發(fā)現(xiàn)高、低血糖及血糖漂移度。本研究探討兩種治療方案在控制GDM患者血糖穩(wěn)定性方面的差異性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1-12月間收治的27例GDM患者，行100g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[2]。且經(jīng)飲食、運(yùn)動治療2～4周，血糖不達(dá)標(biāo)。平均年齡(32.3±6.3)歲，孕周(24.0±7.3)周，GDM病程1～4周，空腹血糖(FPG)為(7.9±2.3)mmol/L，餐后2h血糖(2hPG)為(12.9±6.3)mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.3%～10.2%。

1.2 藥品與儀器 胰島素泵采用美敦力公司生產(chǎn)的712智能胰島素泵，重組正規(guī)人胰島素(諾和靈R)和中效胰島素(諾和靈N)注射液由丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，100U/ml，3ml/支；動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)由美敦力公司生產(chǎn)。

1.3 方法 所有患者均在本人知情同意的前提下接受治療，采用自身前后對照，起始治療均先采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注諾和靈R注射液(CSII法)，0.5～1.0U/kg，根據(jù)指尖血糖監(jiān)測調(diào)整基礎(chǔ)量及餐時用量，以FPG在4.0～6.0mmol/L，2hPG在4.0～8.0mmol/L為血糖達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)后給予動態(tài)血糖監(jiān)測24h，期間用血糖儀測定4次及以上的指血血糖并記入記錄器進(jìn)行校正，有明顯低血糖癥狀或血糖＜4.0mmol/L為低血糖。監(jiān)測結(jié)束后停胰島素泵，并根據(jù)泵胰島素用量，改為諾和靈R三餐前30min皮下注射和諾和靈N注射液睡前皮下注射(MDI法)，據(jù)指尖血糖調(diào)整用量，使用至少3天以上且血糖達(dá)標(biāo)后，采用動態(tài)血糖儀監(jiān)測24h，監(jiān)測數(shù)據(jù)采用CGMS 3.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)算平均血糖、平均血糖漂移幅度、血糖漂移＞8.0mmol/L的例數(shù)和血糖漂移系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者達(dá)標(biāo)所需胰島素總量比較 血糖達(dá)標(biāo)所用胰島素日均總量:CSII法治療組(42.60±5.61)U，MDI法治療組(48.90±7.65)U，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.45，P<0.01)。

2.2 兩種治療方案血糖漂移情況及低血糖發(fā)生率比較(表1)CSII法治療時日血糖最高值、平均血糖漂移幅度和低血糖發(fā)生例次均低于MDI法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CSII法日平均血糖和血糖漂移＞8.0mmol/L例數(shù)少于MDI法，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

妊娠期間，機(jī)體對胰島素的敏感性隨著孕期的進(jìn)展而變化，血糖水平和葡萄糖耐量也出現(xiàn)變化和漂移，這一現(xiàn)象在GDM患者中尤為明顯，穩(wěn)定而良好的血糖控制是GDM階段減少母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。由于GDM的特殊性，一直以來，使用人胰島素來控制血糖是最常用的方法，但具體使用方法各不相同。近期研究顯示，在2型糖尿病患者中并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展不僅與整體血糖水平升高相關(guān)，而且還與血糖水平的過度波動有關(guān)，血糖水平的過度波動對糖尿病并發(fā)癥危險性的作用可能超過血糖絕對水平的作用，在GDM階段，血糖過度波動也和不良妊娠結(jié)局有關(guān)[4-5]。所以，作為描述血糖波動的指標(biāo)，血糖漂移度在新近糖尿病血管并發(fā)癥和GDM防治領(lǐng)域備受關(guān)注，反映樣本內(nèi)各血糖值的變異程度[6]。

表1 兩種治療方法對患者平均血糖水平及血糖漂移情況比較

評價GDM階段糖尿病治療方案，不僅僅是看其對血糖及HbA1c的控制作用，還應(yīng)該關(guān)注該方案治療時血糖漂移的情況。使HbA1c達(dá)標(biāo)，同時血糖漂移較小的治療方案應(yīng)該被優(yōu)先選擇。采用每天4次皮下注射胰島素的方案，同樣也可以有效控制GDM患者的血糖，但是通過本研究看出，MDI法較CSII法治療日內(nèi)血糖最高值、血糖漂移度、血糖漂移＞8.0mmol/L例數(shù)及低血糖風(fēng)險均偏高，說明在GDM階段，CSII法治療在療效方面更有優(yōu)勢。本研究表明，在GDM階段，使用CSII法治療較MDI法使用胰島素量更少、控制血糖更有效、更安全。提示在GDM階段需要胰島素治療時，可考慮CSII法作為首選治療方案。

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