任國(guó)林

胸腰椎爆裂型骨折[1]是指在垂直壓縮暴力的作用下造成的椎體粉碎性骨折。脊柱胸腰段位于胸椎和腰椎交匯處，包括T11～12和L1～2。該處為胸椎凸向后與腰椎凸向前的生理彎曲的過(guò)渡部位，應(yīng)力集中，易發(fā)生骨折。當(dāng)發(fā)生爆裂性骨折時(shí)三柱均會(huì)受到損傷，其中以前中柱損傷最為嚴(yán)重。本文通過(guò)對(duì)我院采用經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析，探討該治療方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年4月至2011年3月間收治胸腰椎爆裂型骨折患者42例。其中男33例，女9例；年齡19～62歲，平均(40.3±21.5)歲。其中交通事故傷23例(54.8%)，重物砸傷12例(28.6%)，高處墜落傷5例(11.9%)，暴力傷2例(4.8%)。受累節(jié)段為T(mén)115例(11.9%)，T1213例(31.0%)，L117例(40.5%)，L27例(16.7%)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，行體位復(fù)位，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果于傷椎中心做后正中切口，切口大小以能夠顯露傷椎以及與傷椎緊鄰的上、下兩個(gè)椎體的椎板為宜，C型臂X線透視下確定椎弓根螺絲釘進(jìn)針點(diǎn)，并用定位針定位。受傷節(jié)段在腰椎，進(jìn)針點(diǎn)選擇在上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線的交點(diǎn)處。受傷節(jié)段在胸椎，進(jìn)針點(diǎn)選擇在小關(guān)節(jié)面下緣距關(guān)節(jié)面中線外側(cè)約3mm處。在C型臂X線透視下選擇適宜的方向?qū)⒑线m的椎弓根螺釘植入適當(dāng)?shù)纳疃?。探查并清除椎管?nèi)的碎骨塊，安放短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定器，撐開(kāi)并復(fù)位到理想位置后進(jìn)行固定。取自體骶髂關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行植骨。置引流管后對(duì)傷口進(jìn)行深層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用7天抗生素，當(dāng)每日引流量少于50ml時(shí)拔除引流管，患者臥床休息6周，采用支具或石膏固定3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后CT掃描結(jié)果 觀察并記錄患者治療前后CT掃描結(jié)果，詳細(xì)記錄術(shù)前及術(shù)后的椎體高度、Cobb角及椎管矢狀徑占位情況。

1.4.2 治療前后脊髓神經(jīng)功能改善情況 分別對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后的脊髓神經(jīng)ASIA損害分級(jí)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察脊髓神經(jīng)功能改善情況。美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)修訂的ASIA脊髓損害分級(jí)[2]如下。A級(jí)(完全性損害)：在脊髓損傷平面以下包括骶段，無(wú)任何感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能保留。B級(jí)(不完全性損害):在脊髓損傷平面以下包括骶段存在感覺(jué)功能，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)(不完全性損害)：在脊髓損傷平面以下包括骶段存在感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能，半數(shù)以上關(guān)鍵肌的肌力小于3級(jí)；D級(jí)(不完全性損害)：在脊髓損傷平面以下包括骶段存在感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能，半數(shù)以上關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級(jí)；E級(jí)(正常)：感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用(s)表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT掃描結(jié)果比較(表1)由表1可見(jiàn)，經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療后，患者平均椎體高度、Cobb角、椎管矢狀徑占位均得到明顯好轉(zhuǎn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 42例治療前后的CT掃描結(jié)果 (s)

表1 42例治療前后的CT掃描結(jié)果 (s)

組 別前緣椎體 后緣椎體 Cobb角 椎管矢狀高度(mm)高度(mm)(°)徑占位(%)治療前 13.29±1.2121.22±1.5718.42±7.6829.52±12.32治療后 23.68±1.6424.26±1.46 6.24±3.50 7.06±3.96 t， P 33.04，＜0.019.19，＜0.01 9.35，＜0.01 11.25，＜0.01

2.2 治療前后脊髓神經(jīng)功能ASIA脊髓損害分級(jí)比較 20例(47.6%)ASIA脊髓損害分級(jí)提高1級(jí)，6例(14.3%)提高2級(jí)，與治療前比較脊髓神經(jīng)功能得到明顯改善。

3 討論

一旦發(fā)生胸腰椎骨折應(yīng)及早手術(shù)治療，以消除脊髓壓迫癥，恢復(fù)神經(jīng)功能，防止出現(xiàn)駝背畸形、腰背疼痛、二便障礙、下肢無(wú)力、跛行等后遺癥狀[3]。手術(shù)應(yīng)以恢復(fù)椎體高度、恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定、矯正后凸畸形、解除神經(jīng)壓迫為目的。在診治過(guò)程中確定無(wú)其他合并損傷后手術(shù)應(yīng)在2～5天內(nèi)完成。

經(jīng)前路切開(kāi)固定的術(shù)式具有較好的療效，但其創(chuàng)傷大，失血多，技術(shù)水平要求高，因此臨床應(yīng)用不廣泛。李柱文[4]在總結(jié)手術(shù)入路選擇時(shí)指出：應(yīng)根據(jù)椎管受壓程度及部位以及適應(yīng)證選擇前、后路手術(shù)方式，手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者神經(jīng)損傷的程度以及X線、CT或MRI影像進(jìn)行仔細(xì)觀察，并對(duì)傷椎的橫徑、矢狀徑、骨片侵占椎管的程度及主要壓迫來(lái)源的方向進(jìn)行判斷。椎板陷入椎管，棘突和椎板遭到破壞的爆裂性骨折可選用后路手術(shù)，經(jīng)手術(shù)治療增大前、后、縱韌帶張力，產(chǎn)生軸向力，使骨折得到矯正、復(fù)位，同時(shí)去除致壓物達(dá)到解除脊髓壓迫的目的。

術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行全面的掌握。術(shù)前檢查證實(shí)椎管占位小于50%；與傷椎相鄰上、下椎體的椎弓根較完整；可以經(jīng)過(guò)后路傷椎復(fù)位來(lái)改善神經(jīng)受壓癥狀的胸腰椎爆裂型骨折患者，經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定進(jìn)行治療能夠獲得較為理想的效果。與前路手術(shù)相比，采取后路手術(shù)治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、入路操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)；短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定是在三維空間和三柱結(jié)構(gòu)上對(duì)脊柱進(jìn)行矯形，使獲得的矯正平面更加穩(wěn)定，從而獲得理想的椎體高度復(fù)位效果。

[1]趙學(xué)文，倪昱.后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療下胸椎及腰椎爆裂骨折46例分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2009，3(12):74-75.

[2]魏立友.脊髓損傷的程度評(píng)價(jià)及流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].健康研究，2009，29(5):391-393.

[3]劉青林，錢(qián)銳，陳榮春，等.胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定治療體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(10):1761.

[4]李柱文.前后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂型骨折38例分析[J].右江醫(yī)學(xué)，2009，37(1):74-75.