李瑞鈺，王立勛，楊綱華，林靄婷

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528415)

帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)骨關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性因子水平的影響

李瑞鈺※，王立勛，楊綱華，林靄婷

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528415)

目的研究以帕瑞昔布鈉行超前鎮(zhèn)痛對(duì)骨關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者圍術(shù)期血清白細(xì)胞介素6(IL-6)和白細(xì)胞介素10(IL-10)水平的影響。方法60例患者，在腰硬聯(lián)合麻醉下行骨關(guān)節(jié)手術(shù)，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組(不施行超前鎮(zhèn)痛)和試驗(yàn)組(麻醉前靜注帕瑞昔布鈉)，各30例，兩組術(shù)后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛;分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)，術(shù)畢(T2)，術(shù)后6 h(T3)，術(shù)后24 h(T4)抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IL-6、IL-10濃度，并于術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果試驗(yàn)組血清IL-6濃度在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05);IL-10 濃度在 T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組在術(shù)后 2、4、6、8、12 h的視覺模擬評(píng)分法評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論骨關(guān)節(jié)手術(shù)前給予帕瑞昔布鈉能產(chǎn)生良好的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少炎性因子的產(chǎn)生，有利于術(shù)后恢復(fù)。

帕瑞昔布鈉;超前鎮(zhèn)痛;骨關(guān)節(jié)手術(shù);炎性因子

術(shù)后疼痛是一種惡性刺激，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增高，從而啟動(dòng)炎性反應(yīng)及細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致痛覺過敏。超前鎮(zhèn)痛是指術(shù)前采用措施以預(yù)防術(shù)后疼痛，包括局麻藥浸潤(rùn)傷口，中樞神經(jīng)阻滯或使用有效劑量的阿片類藥物，非甾體類消炎藥。超前鎮(zhèn)痛有效降低外周和中樞神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性，減輕或消除傷害性刺激引起的疼痛。帕瑞昔布鈉是一種選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑，從而抑制環(huán)氧化酶參與前列腺素合成過程，從不同途徑影響炎性反應(yīng)的發(fā)生，具有很好的鎮(zhèn)痛、解熱和抗炎作用。本研究觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)骨關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后疼痛的作用及對(duì)圍術(shù)期血清白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6和IL-10水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院行骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者60例，其中膝關(guān)節(jié)手術(shù)22例、髖關(guān)節(jié)手術(shù)8例、踝關(guān)節(jié)手術(shù)12例，肩關(guān)節(jié)手術(shù)12例，肘關(guān)節(jié)手術(shù)6例;年齡在28～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)Ⅰ～Ⅱ級(jí);排除心肺功能異常和帕瑞昔布鈉使用禁忌患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例。

1.2 麻醉方法 全部患者24 h內(nèi)無使用阿片類和非甾體類藥物，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那 0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈后，于 L3/4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥為2.5 mL(0.75%布比卡因 1.5 mL+5%葡萄糖注射液0.5 mL+腦脊液 0.5 mL)，硬膜外腔置管，調(diào)整阻滯平面，按需要用硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥。

1.3 麻醉處理 對(duì)照組：麻醉前靜脈注射生理鹽水5 mL;試驗(yàn)組：麻醉前30 min緩慢靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前，靜脈注射負(fù)荷量舒芬太尼5 μg，并給予托烷司瓊2 mg，預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，連接一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼150 μg+生理鹽水97 mL)。

1.4 觀察指標(biāo) 應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為術(shù)后2 、4 、6、8、12 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，0分為“無痛”，10分為“劇痛”。分別于患者麻醉前(T1)，術(shù)畢(T2)，術(shù)后6 h(T3)和術(shù)后24 h(T4)抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中IL-6和IL-10的濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間不同時(shí)間點(diǎn)的視覺模擬評(píng)分及血清水平比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較試驗(yàn)組在術(shù)后2、4、6、8、12 h的視覺模擬評(píng)分法評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，不同測(cè)量時(shí)間的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物與時(shí)間之間存在交互作用(表1)。

2.2 患者血清IL-6和IL-10濃度的變化 試驗(yàn)組血清IL-6濃度在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，IL-10 濃度在 T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，不同測(cè)量時(shí)間的血清IL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物與時(shí)間之間存在交互作用(表2)。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較 (分)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血清IL-6、IL-10水平比較 (ng/L)

3 討論

超前鎮(zhèn)痛的概念由Crile在20世紀(jì)初通過臨床觀察提出，后經(jīng) Woolf及 Wall發(fā)展。Dahl等［1］指出超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前即對(duì)傷害性感受加以阻滯而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕術(shù)后疼痛的目的，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，能減輕傷害后疼痛并減少傷害后鎮(zhèn)痛藥的用量。大量臨床研究也證實(shí)，手術(shù)前預(yù)先應(yīng)用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)具有超前鎮(zhèn)痛作用［2］。人體內(nèi)環(huán)氧化酶有環(huán)氧化酶1和環(huán)氧化酶2同工酶，環(huán)氧化酶1的酶促產(chǎn)物參與諸如保護(hù)胃黏膜、血小板功能、調(diào)節(jié)腎血流和電解質(zhì)平衡等生理功能。環(huán)氧化酶2則促進(jìn)介導(dǎo)疼痛和炎癥過程的前列腺素的形成。帕瑞昔布選擇性地抑制環(huán)氧化酶2，對(duì)環(huán)氧化酶1的親和力極弱，因此，它具有與傳統(tǒng)NSAID相似的鎮(zhèn)痛抗炎作用，胃腸道不良反應(yīng)明顯減少，不影響血小板功能。因此，帕瑞昔布用于超前鎮(zhèn)痛從理論上來說有一定優(yōu)勢(shì)，有報(bào)道［3］多采用視覺模擬評(píng)分法及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)和劑量來作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果提示觀察組的術(shù)后疼痛程度顯著低于對(duì)照組，患者得到及時(shí)鍛煉，促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能康復(fù)，且術(shù)后較少需要藥物援助。本研究未發(fā)現(xiàn)明顯血壓下降及呼吸抑制現(xiàn)象，說明此法應(yīng)用較安全。因此，帕瑞昔布在臨床應(yīng)用中以其明確有效、方便、經(jīng)濟(jì)和安全的特點(diǎn)決定了其在骨關(guān)節(jié)手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的地位［4］。

手術(shù)創(chuàng)傷不可避免地導(dǎo)致術(shù)后炎性細(xì)胞的活化以及大量炎性細(xì)胞因子的釋放，還可激活體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，在合成前列腺素E2的同時(shí)，也分泌大量促炎細(xì)胞因子。IL-6是一種主要的促炎細(xì)胞因子，可提高外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，導(dǎo)致痛覺過敏，被多數(shù)研究作為圍術(shù)期炎性反應(yīng)程度的指標(biāo)，IL-6在組織受損后2～4 h即可產(chǎn)生［5］。本研究中術(shù)畢時(shí)各組IL-6升高，其中對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組，表明帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可有效抑制IL-6釋放，避免了IL-6誘發(fā)痛覺過敏的發(fā)生。IL-10作為一個(gè)重要的抗炎因子，能在轉(zhuǎn)錄、翻譯和釋放等多個(gè)環(huán)節(jié)抑制促炎因子的釋放。雖然體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)前列腺素是否抑制IL-10的釋放結(jié)果不一，大多數(shù)研究提示前列腺素能抑制IL-10的合成，能抑制前列腺素釋放的非甾體抗炎藥帕瑞昔布鈉則促進(jìn)IL-10的釋放［6-7］，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛效果好，其作用途徑與下調(diào)IL-6水平而促進(jìn)IL-10的分泌有關(guān)。帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛用于骨關(guān)節(jié)手術(shù)，能有效緩解術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及睡眠狀況，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，無明顯不良反應(yīng)。

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Effects of Pre-emptive Analgesia with Parecoxib Sodium on Postoperative Analgesia and Levels of In- flammatory Cytokines in Patients Undergoing Joint Operation

LI Rui-yu，WANG Li-xun，YANG Ganghua，Lin Ai-ting.(Department of Anesthesiology，Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan528415，China)

ObjectiveTo study the effects of pre-emptive analgesia with parecoxib sodium on postoperative analgesia and serum levels of IL-6 and IL-10 in patients undergoing joint operation.Methods60 patients who were to undergo joint operation，were randomly divided into two groups，each group of 30 cases：control group(without pre-emptive analgesia);parecoxib group(

intravenous parecoxib);all patients received sufentanil postoperative analgesia with patient controlled intravenous analgesia(PCIA).Venous blood was drawn before anesthesia induction(T1)，immediately after the end of operation(T2)，6h after operation(T3)，24h after operation(T4)，for determination of plasma IL-6 and IL-10 levels by enzyme-linked immunosorbent assay.Postoperative analgesia effect was evaluated by visual analogue scale(VAS)and analgesic-related adverse effects.ResultsCompared to the control group，the plasma levels of IL-6 decreased obviously and IL-10 increased obviously in the parecoxib group at T2，T3，T4(P＜0.05);the VAS in the parecoxib group after operation 2，4，6，8，12 h was significantly lower than the control group(P＜0.01).ConclusionPre-emptive analgesia with parecoxib can produce good pre-emptive analgesia effect，reduce the production of inflammatory cytokines and have a positive effect on postoperative recovery.

Parecoxib sodium;Pre-emptive analgesia;Joint operation;Inflammatory cytokines

Q441

A

1006-2084(2012)13-2149-02

2012-02-24

2012-05-31 編輯：紀(jì)燕飛