陳若華, 汪 灝, 王 萌, 管文賢
在我國,胃癌仍是最常見的惡性腫瘤之一,每年新增胃癌人數(shù)居世界之首[1]?,F(xiàn)在胃癌的治療方法越來越多,比如新輔助放化療等,但外科手術仍是根治胃癌的唯一方法[2],其中淋巴結的轉(zhuǎn)移情況是影響外科手術后患者預后的重要因素[3-4]。然而,在胃癌根治術中,關于淋巴結清掃的范圍,卻一直沒有達成共識[5-7],其中就包括腸系膜上靜脈旁淋巴結(No.14v)。筆者就近年來有關腸系膜上靜脈旁淋巴結清掃的研究進展作一綜述。
1.1 No.14v的解剖范圍 根據(jù)第14版日本《胃癌處理規(guī)約》對胃周淋巴結組別的劃分,第14組淋巴結是指腸系膜上血管淋巴結,其分為腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈2個亞組,腸系膜上靜脈旁淋巴結即No.14v。No.14v位于腸系膜上靜脈前面,上緣為胰下緣,右緣為胃網(wǎng)膜右靜脈和前上胰十二指腸靜脈的匯合部,左緣為腸系膜上靜脈的左緣,下緣為結腸靜脈分歧部[8]。
1.2 胃周淋巴結經(jīng)No.14v的引流途徑 胃下部癌主要存在 3條引流途徑,即從 No.3或 No.5到No.8,從 No.6 到 No.8a 及從 No.6 到 No.14v,3 條都流至 No.16,最終匯入胸導管[9-12]。胃網(wǎng)膜右動脈是胃竇區(qū)域主要的供血血管,而該區(qū)域的淋巴回流主要朝向No.6的方向,因此No.6也是胃下部癌最易轉(zhuǎn)移的淋巴結[13-14]。胃十二指腸動脈的胃網(wǎng)膜右動脈沿胃的大彎側走行供血,同名靜脈回流到幽門下方后則并未與之繼續(xù)伴行,而是在胰頭前方斜行向下,在收集十二指腸內(nèi)側的回流靜脈的同時與結腸中靜脈匯合,形成了胃結腸靜脈干,這種靜脈與同名動脈分開走行的特殊解剖結構使得部分淋巴液由幽門下方的No.6回流到No.14v,形成胃下部癌的引流途徑之一。
在1999年第13版日本《胃癌處理規(guī)約》中,胃下部癌行胃癌根治性D2手術時需行No.14v的清掃[15];近幾年的研究表明 No.14v陽性患者清掃后的5年生存率與已有遠處轉(zhuǎn)移的胃癌患者相近,總體預后較差[16],在2010年第14版日本《胃癌處理規(guī)約》中行 D2手術時不包括 No.14v的清掃[17]。但 Masuda 等[18]研究表明 No.14v 陽性患者當No.16陰性時行No.14v清掃的術后生存率可達17.5%,因此不能否認 No.14v 清掃的效果[19]。
3.1 No.14v轉(zhuǎn)移的檢測方法 目前臨床上根據(jù)影像學檢查判斷術前胃癌淋巴結轉(zhuǎn)移情況的準確性較差,CT、磁共振成像、超聲內(nèi)鏡、PET-CT等都不能準確地確定或排除胃癌淋巴結轉(zhuǎn)移[20]。近年來,術前用前哨淋巴結(sentinel lymph node,SLN)導航技術以確定淋巴結轉(zhuǎn)移情況的研究逐漸增加,北川雄光等[21]認為:胃癌前哨淋巴結診斷腫瘤轉(zhuǎn)移的準確率在95%以上,但也存在假陰性。目前用于SLN活檢的示蹤劑分為染料和放射性核素兩大類,前者常用的有異硫藍、專利藍及染料美藍等,也有報道使用熒光素、靛青和納米活性炭等染料。后者常見的有99mTc-硫化銻膠體、99mTc-人血清白蛋白以及99mTc-硫膠體等。但兩類示蹤劑各有相應的缺點,專利藍等染料對術中及時標記SLN的要求較高,且在肥胖患者中,其假陰性率較高[22];放射性同位素需在術前1天經(jīng)內(nèi)鏡注射,并在術中用特殊的探測設備檢測放射性物質(zhì)濃集區(qū),整個過程復雜,而且放射性同位素在多數(shù)醫(yī)院無法開展,所以難以普及。術后淋巴結轉(zhuǎn)移的檢測主要通過連續(xù)切片法、免疫組織化學法和RT-PCR法,其中后兩種方法主要通過檢測細胞角蛋白(CK)、CEA等在mRNA水平和蛋白水平的表達來判斷是否發(fā)生微轉(zhuǎn)移。
3.2 胃下部癌No.14v的轉(zhuǎn)移率及清掃意義 有關胃下部癌No.14v的轉(zhuǎn)移率,各文獻報道不一,為3.49% ~17.00%[16,18,23]。由此可見,相當一部分胃下部癌患者若僅行D2手術而不行No.14v清掃,可能造成轉(zhuǎn)移灶殘留,繼而引起術后復發(fā),影響患者生存率。筆者認為,施行No.14v清掃具有較重要的臨床價值,該手術對淋巴結的清掃相對徹底,對淋巴結累及的范圍更加明確,對腫瘤的病理分期也更為準確,可為預后估計及制定綜合治療方案提供進一步的依據(jù)。
3.3 胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的危險因素 為了能更好地掌握No.14v清掃的適應證,很多研究者試圖找出影響胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的臨床病理因素,進而總結出其轉(zhuǎn)移規(guī)律。目前相關的臨床研究發(fā)現(xiàn),影響No.14v轉(zhuǎn)移的臨床病理因素主要有:腫瘤直徑、各淋巴結轉(zhuǎn)移程度及腫瘤的TNM分期(見表1)。結合當前研究,筆者對胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的危險因素歸納為:直徑≥4 cm、No.6陽性以及腫瘤TNM分期偏后。
表1 胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的危險因素
4.1 術后生存情況 近幾年的研究表明No.14v陽性患者清掃后的5年生存率為9.0% ~11.3%,明顯低于陰性患者,與已有遠處轉(zhuǎn)移的胃癌患者相近,且總體預后較差[16,18]。但2009年日本胃癌治療指南修訂第3版指出:No.14v陽性的患者行清掃術后,中長期生存的病例也并不少見,因此不能否認淋巴結清掃的效果[19]。值得注意的是,No.14v陽性或陰性患者在清掃后能否提高相應的生存率的研究目前還未開展,將是我們下一步的研究重點。
4.2 影響No.14v陽性患者術后生存率的臨床病理因素 目前相關的研究并不多,徐克鋒等[23]認為No.14v陽性患者術后生存率與腫瘤部位、胃切除范圍、腫瘤分化程度、TNM分期均無關,而與No.16是否陽性相關。但該研究樣本量少,此結論還需大量臨床試驗的進一步證實。
4.3 手術創(chuàng)傷程度 由于No.14v的解剖位置復雜,在行清掃時可能損傷胃結腸靜脈干、結腸中靜脈、腸系膜上靜脈等,最終可能導致術中出血量較大,但目前尚無行No.14v清掃后患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、手術時間及出血量顯著增加的報道,這方面的臨床對照也有待進一步開展。
目前研究表明,No.14v陽性患者清掃術后5年生存率較低,總體預后也較差。因此,多數(shù)認為,胃癌根治術時行No.14v清掃意義不大。但筆者認為,當發(fā)生(1)術中探查發(fā)現(xiàn)已有No.6轉(zhuǎn)移;(2)術前、術中證實為T4、M1及Ⅳ期胃癌;(3)術中探查發(fā)現(xiàn)No.14v可疑陽性;(4)當腫瘤直徑≥4 cm時可考慮行No.14v的清掃,以避免轉(zhuǎn)移灶殘留,繼而引起術后復發(fā),影響生存率。
當前,臨床上行No.14v清掃術多只根據(jù)以往研究的結果選擇有適應證的患者行預防性清掃,或根據(jù)術者的習慣偏好,依據(jù)往往不明確,因此我們認為有幾點值得進一步探索:(1)為了更準確地把握No.14v清掃的手術適應證,胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的危險因素還有待進一步研究、發(fā)現(xiàn)并論證。(2)雖然No.14v陽性患者的總體預后較差,但No.14v陽性患者行清掃后長期生存的病例并不少見,具有什么臨床病理特征的No.14v陽性患者行該組淋巴結清掃后能從中獲益,還有待我們?nèi)パ芯俊?3)應開展胃下部癌患者行No.14v清掃術后相關并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及患者生活質(zhì)量方面的臨床研究。(4)No.14v陽性患者的腫瘤病理分期一般偏后,探討手術與術前、術中及術后化療等綜合治療的臨床效果對晚期胃癌患者很有價值。
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