(常州市第三人民醫(yī)院，江蘇常州213001)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的關(guān)節(jié)損傷，發(fā)病率約占全身關(guān)節(jié)脫位的5.5%;對(duì)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位常采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式種類較多，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、固定時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等不足。2009年6月～2011年6月，我們采用雙Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例，旨在對(duì)該術(shù)式的臨床應(yīng)用效果和意義進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例，其中男13例，女5例;年齡19～64歲，平均30.5歲;交通事故傷11例，運(yùn)動(dòng)傷5例，重物擊傷2例;左側(cè)關(guān)節(jié)脫位11例，右側(cè)關(guān)節(jié)脫位7例;臨床表現(xiàn)為外傷后鎖骨外上方疼痛，鎖骨遠(yuǎn)端向上突起，按壓時(shí)有疼痛和浮動(dòng)感;站立正位肩關(guān)節(jié)X線檢查示，鎖骨遠(yuǎn)端完全高出肩峰;均為新鮮脫位，無(wú)合并血管神經(jīng)損傷;手術(shù)時(shí)間為受傷后1～7 d。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢或全身麻醉，患者取仰臥位，患肩墊枕，使術(shù)野抬高約30°。從喙突尖部至鎖骨遠(yuǎn)端作弧形切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外1/3及喙突尖內(nèi)外側(cè)緣;探查肩鎖關(guān)節(jié)及斷裂的肩鎖和喙鎖韌帶，去除阻礙復(fù)位的因素;如關(guān)節(jié)盤有撕裂或明顯的磨損，予一并去除。手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，用直徑2.0 mm的導(dǎo)針，在離肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm處鎖骨上面中央部位鉆取A孔;并在定位器引導(dǎo)下，經(jīng)喙突中間直至其基底;順導(dǎo)針使用直徑4.5 mm的Endobutton鉆頭擴(kuò)大骨隧道，測(cè)量復(fù)位后的鎖骨上緣至喙突基底部的距離，以便選擇長(zhǎng)度合適的袢環(huán)。在鎖骨上A孔外側(cè)1 cm處，鉆一直徑2.5 mm的B孔。將預(yù)穿有5號(hào)Ethibond線的Endobutton帶袢鋼板，經(jīng)喙突骨孔穿至喙突下方;收緊鋼板并確保鋼板貼于喙突基底而不滑出，將袢環(huán)穿過(guò)A孔;在袢環(huán)下插入第2塊Endobutton鋼板，使之平貼于鎖骨上。另取1根Ethibond線穿過(guò)Endobutton鋼板兩端后打結(jié)，將袢及鋼板鎖定，完成錐狀韌帶重建;另1根預(yù)穿的Ethibond線穿B孔打結(jié)固定，完成斜方韌帶重建?？p合肩鎖關(guān)節(jié)囊，修復(fù)肩鎖韌帶及斜方肌、三角肌筋膜。示意圖見圖1、2。

圖1 雙Endobutton帶袢鋼板

圖2 重建喙鎖韌帶示意圖

1.3 術(shù)后處理方法 用三角巾懸吊患肢3周，傷口疼痛緩解后即指導(dǎo)患者作肩關(guān)節(jié)鐘擺樣功能鍛煉;術(shù)后1周及第1、3、6個(gè)月時(shí)門診復(fù)查攝X線片，之后每半年復(fù)查1次，評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為(65±25)min，術(shù)中出血量為(110±45)mL。18例患者均獲得隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月，平均13.5個(gè)月。手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后1周復(fù)查X片示肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位。按Karlsson療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能［1］:優(yōu)為肩部能自由活動(dòng)，無(wú)痛，肌力正常，X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或脫位但間隙＜5 mm;良為肩部活動(dòng)略受限，范圍在90°～180°，微痛，肌力中等，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙5～10 mm;差為肩部活動(dòng)在任何方向皆＜90°，疼痛明顯，且在夜間加劇，肌力不佳，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。本組病例肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)為優(yōu)15例、良3例，未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定松動(dòng)及脫出、關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。典型病例見圖3、4。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機(jī)制及治療方法 肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由外力自肩上部向下沖擊肩峰部或跌倒時(shí)肩部著地引起，是一種常見的肩部運(yùn)動(dòng)損傷。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由三部分結(jié)構(gòu)維持:①關(guān)節(jié)囊及其增厚部分形成的肩鎖韌帶;②喙突至鎖骨的喙鎖韌帶;③附驪于肩峰及鎖骨的三角肌及斜方肌。肩鎖韌帶主要維持關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定，而喙鎖韌帶維持鎖骨遠(yuǎn)端垂直方向的穩(wěn)定。生物力學(xué)研究［2］證實(shí)，喙鎖韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起重要作用。TossyⅠ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位指肩鎖關(guān)節(jié)的挫傷;Ⅱ型是肩鎖關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶斷裂;Ⅲ型是肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位、肩鎖韌帶喙鎖韌帶均斷裂。Ⅰ、Ⅱ型損傷一般采用非手術(shù)治療，Ⅲ型損傷多需切開復(fù)位手術(shù)治療［3～5］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式種類較多，主要有克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)、以拉力螺釘固定鎖骨及喙突、以掌長(zhǎng)肌腱或闊筋膜重建喙鎖韌帶等?？耸厢樈?jīng)關(guān)節(jié)固定損傷了關(guān)節(jié)軟骨，限制了肩關(guān)節(jié)的微動(dòng)，常出現(xiàn)退針、針道感染、肌肉粘連、萎縮、肩部反復(fù)疼痛等并發(fā)癥［6，7］;拉力螺釘固定對(duì)螺釘?shù)奈恢眉肮潭ㄙ|(zhì)量要求較高，螺釘松動(dòng)、關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥較常見;闊筋膜重建喙鎖韌帶或喙肩韌帶轉(zhuǎn)位替代喙鎖韌帶等方法因手術(shù)創(chuàng)傷較大，操作比較復(fù)雜，而且復(fù)位力量往往有限，術(shù)后不宜早期功能鍛煉，常導(dǎo)致肩周肌萎縮，肩關(guān)節(jié)功能受限而逐漸被淘汰。近年來(lái)，鎖骨鉤鋼板已逐漸成為肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的首選，鎖骨鉤鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，符合鎖骨的解剖“S”狀外形;肩峰下關(guān)節(jié)外安置，對(duì)肩袖及關(guān)節(jié)影響小，固定可靠。然而其也存在一定的不足［8，9］，如鉤鋼板會(huì)一定程度上限制肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋功能;鋼板與鎖骨交界處由于應(yīng)力集中導(dǎo)致肩峰端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨溶解等，術(shù)后大部分患者都有強(qiáng)烈要求拆除鎖骨鉤鋼板的意愿。

圖3 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前X線片

圖4 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后X線片

3.2 Endobutton帶袢鋼板的原理及優(yōu)點(diǎn) 采用雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位的方法，首先由Struhl［10］在2007年報(bào)道使用;其后國(guó)內(nèi)學(xué)者也嘗試用雙Endobutton行肩鎖關(guān)節(jié)韌帶重建，取得了較好的臨床效果［11～14］。該手術(shù)把原用于進(jìn)行交叉韌帶重建的Endobutton帶袢鋼板［15］用來(lái)重建喙鎖韌帶，通過(guò)喙突與鎖骨間不吸收的袢環(huán)加兩端紐扣鋼板固定，對(duì)抗肩鎖關(guān)節(jié)的分離應(yīng)力，達(dá)到動(dòng)力穩(wěn)定;再將分離應(yīng)力轉(zhuǎn)換成壓應(yīng)力，從而恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡。該術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn):①切口小，手術(shù)時(shí)間短，傷口感染等潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小。②骨洞離關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)，不損傷關(guān)節(jié)面軟骨，對(duì)肩峰和關(guān)節(jié)面無(wú)干擾，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有效避免了鎖骨鉤鋼板磨損肩峰下關(guān)節(jié)面而引起的骨溶解、疼痛。③Endobutton袢環(huán)強(qiáng)度大且具有一定的彈性，不同于沒(méi)有韌性的金屬內(nèi)固定物，在組織解剖上更類似于喙鎖韌帶。Struhl［10］研究測(cè)量雙Endobutton帶袢鋼板重建修復(fù)喙鎖韌帶的強(qiáng)度，其強(qiáng)度超過(guò)自身韌帶結(jié)構(gòu)約40%，可早期獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，并維持了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的功能，使其更接近生理狀態(tài);術(shù)后可待切口疼痛緩解后早期開始功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。④無(wú)需二次住院手術(shù)取出內(nèi)固定，減輕了患者痛苦，縮短了總住院時(shí)間，節(jié)約了費(fèi)用。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①術(shù)中若發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤損傷嚴(yán)重，應(yīng)予徹底清理，避免引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而致術(shù)后疼痛;②鎖骨外1/3前后緣及喙突內(nèi)外側(cè)緣要顯露清楚，否則打骨孔時(shí)容易打偏，打在軟組織中扣不住鋼板導(dǎo)致手術(shù)失敗;③用后交叉韌帶定位器沿著喙突下緣滑入并緊貼喙突基底部作阻擋，以控制鉆孔深度，避免鉆入過(guò)深損傷喙突下方的臂叢及腋動(dòng)脈;④在喙突上打孔部位應(yīng)選在基底根部，此處骨質(zhì)堅(jiān)固不易發(fā)生鋼板內(nèi)陷及骨折，因此骨質(zhì)疏松患者不宜選擇該術(shù)式;⑤打孔時(shí)在定位器引導(dǎo)下爭(zhēng)取一次成功，避免反復(fù)鉆孔致骨隧道過(guò)寬、離骨皮質(zhì)過(guò)近，鋼板滑脫、甚至喙突骨折而致手術(shù)失敗;⑥在測(cè)量鎖骨上緣至喙突基底部的距離時(shí)，一定要將鎖骨壓低至解剖復(fù)位后再測(cè)，否則會(huì)導(dǎo)致測(cè)得距離偏長(zhǎng)，術(shù)后遺留半脫位，影響手術(shù)效果。

總之，雙Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有操作簡(jiǎn)單、復(fù)位滿意、對(duì)關(guān)節(jié)干擾小，允許早期功能鍛煉，無(wú)需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外還有學(xué)者［16］報(bào)道，應(yīng)用Endobutton帶袢鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，同樣取得良好療效，使該鋼板的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。但該術(shù)式在臨床開展的時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間有限，其遠(yuǎn)期療效還有待我們收集更多的病例去觀察和研究。

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