(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海201599)

食管癌患者術(shù)前常有營養(yǎng)不良，同時腫瘤還可以釋放免疫抑制因子，降低宿主免疫力，誘導(dǎo)機(jī)體免疫抑制細(xì)胞增多，加上手術(shù)創(chuàng)傷造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后不能正常進(jìn)食等原因，又可加重營養(yǎng)不良和免疫抑制［1］。因此，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)、恢復(fù)機(jī)體免疫功能顯得尤為重要。2009年5月～2011年5月，我們觀察了食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者免疫功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的食管癌患者62例，男45例、女17例，年齡42～68歲，體質(zhì)量(52.23 ±8.26)kg，BMI為 21.52 ±2.13。癌灶位于食管下段11例，中下段18例，中段25例，中上段8例。均行食管癌切除術(shù)，病理分期Ⅰ期3例、Ⅱa期29例、Ⅱb期30例。將患者隨機(jī)分為EN組、PN組各31例。

1.2 營養(yǎng)支持方法 EN組采用鼻腸營養(yǎng)管8例，空腸穿刺造口管23例。術(shù)后24 h后開始經(jīng)營養(yǎng)導(dǎo)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液(瑞高)500 mL，按250 mL/12 h分次滴入;術(shù)后第2天給予瑞高1 000 mL，按250 mL/6 h分次滴入;術(shù)后第3天則根據(jù)每天總熱量(125.52 kJ/kg)的計算結(jié)果，決定是否增加營養(yǎng)液輸入量。其輸注速率由復(fù)爾凱800型輸注泵控制，從20 mL/h開始，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增量，最后輸注速率為80～100 mL/h。腸內(nèi)營養(yǎng)維持8～10 d。PN組采用全胃腸外營養(yǎng)方法。從術(shù)后第1天開始，經(jīng)中心靜脈輸注葡萄糖、20%脂肪乳、氨基酸、維生素和電解質(zhì)，每天總熱量按125.52 kJ/kg計算，應(yīng)用8～10 d。

1.3 免疫功能檢測方法 術(shù)前和術(shù)后第1、8天，分別檢測體液免疫指標(biāo)及細(xì)胞免疫指標(biāo)。采用Array360測定儀檢測血液中的IgA、IgG、IgM。采用Beckman-Coulter Epics XL流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞及其亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)、NK 細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后體液免疫指標(biāo)的變化 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血液中IgA、IgG、IgM變化(g/L，±s)

表1 兩組手術(shù)前后血液中IgA、IgG、IgM變化(g/L，±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05;與PN組術(shù)后第8天比較，#P ＜0.05

組別IgA IgG EN 組術(shù)前 2.01 ±0.56 12.30 ±2.22術(shù)后第1 天 1.55 ±0.59 9.91 ±2.19 IgM 2.14 ±0.64 12.10 ±1.92 1.39 ±0.43 1.50 ±0.48 1.10 ±0.20術(shù)后第8 天 2.48 ±0.47*#13.39 ±1.81*#1.62 ±0.37*#PN組術(shù)前 2.04 ±0.65 12.42 ±2.13 1.51 ±0.60術(shù)后第1 天 1.61 ±0.59 10.49 ±1.82 1.17 ±0.46術(shù)后第8天

2.2 兩組手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)的變化 見表2。

3 討論

表2 兩組手術(shù)前后血液中T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的變化(±s)

表2 兩組手術(shù)前后血液中T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的變化(±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05;與PN組術(shù)后第8天比較，#P＜0.05

組別 T 淋巴細(xì)胞CD3(%) CD4(%) CD8(%) CD4/CDNK細(xì)胞(%) B淋巴細(xì)胞(%)8 EN 組術(shù)前 60.46 ±6.41 39.03 ±5.64 25.06 ±5.39 1.60 ±0.24 13.86 ±4.91 13.14 ±3.81術(shù)后第1 天 57.87 ±5.07 37.29 ±5.25 28.13 ±5.54 1.40 ±0.19 11.09 ±4.67 10.02 ±3.46術(shù)后第8 天 65.18 ±7.81*# 40.45 ±6.82* 22.81 ±4.47*# 1.78 ±0.16*# 16.97 ±4.85*# 15.69 ±3.88*#PN組術(shù)前 59.78 ±5.17 39.10 ±5.49 24.94 ±3.97 1.57 ±0.20 14.02 ±4.47 12.96 ±3.39術(shù)后第1 天 57.00 ±4.72 37.84 ±5.54 27.26 ±4.11 1.41 ±0.16 10.85 ±4.28 9.90 ±3.25術(shù)后第8 天 60.27 ±6.20 39.71 ±5.63* 24.74 ±3.80 1.62 ±0.15* 15.35 ±4.31* 14.33 ±3.43*

近年來研究表明，消化道手術(shù)后，小腸的蠕動、消化和吸收功能在6～12 h即可恢復(fù)［2］，術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃、結(jié)腸［3］，為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。

機(jī)體各臟器中均有淋巴組織存在，其中消化道含有大量的淋巴組織，尤以小腸的淋巴組織最為豐富，因此，小腸被稱為重要的免疫器官。小腸黏膜內(nèi)的集合淋巴組織中含有豐富的T淋巴細(xì)胞及其亞群、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞，也是淋巴細(xì)胞生發(fā)中心之一［4］。小腸集合淋巴組織中的T、B淋巴細(xì)胞受到抗原激活后，向腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過淋巴管，流入胸導(dǎo)管，進(jìn)入血液循環(huán)，參與全身各器官的體液免疫和細(xì)胞免疫。因此，維護(hù)小腸的功能狀況具有重要意義。有研究［5］表明，腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自腸系膜動脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，這進(jìn)一步突出了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性。早期腸內(nèi)營養(yǎng)在給機(jī)體提供充足的營養(yǎng)并促進(jìn)合成代謝的同時，還可以維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定，刺激胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，降低高代謝和腸源性感染，提高機(jī)體的免疫功能［6］。腸外營養(yǎng)以及術(shù)后禁食均可能出現(xiàn)腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素血癥，從而放大機(jī)體的炎癥反應(yīng)和影響機(jī)體的免疫功能。這是因?yàn)樾g(shù)后內(nèi)毒素血癥與腸黏膜萎縮和腸道通透性增加密切相關(guān)［7］，內(nèi)毒素血癥可進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜屏障損害，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體免疫功能。而術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能保護(hù)腸黏膜屏障，提高免疫力，降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生［8］。

Aiko等［9］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更早恢復(fù)細(xì)胞免疫功能;Lewis等［10］通過 Meta分析顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)通過改善術(shù)后免疫功能，可降低任何原因引起的感染。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過營養(yǎng)支持治療，兩組免疫抑制狀態(tài)在術(shù)后第8天明顯改善，其中腸內(nèi)營養(yǎng)改善機(jī)體免疫功能尤為明顯。這種現(xiàn)象可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)維持了腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，避免了腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素穿越腸黏膜，引發(fā)或放大全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。其次，腸內(nèi)營養(yǎng)劑中富含谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等營養(yǎng)物質(zhì)，有利于改善免疫功能。腸內(nèi)給予谷氨酰胺能減少腸壁通透性，預(yù)防術(shù)后內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌易位，從而改善機(jī)體免疫功能。Luo等［11］研究表明，經(jīng)腸內(nèi)途徑給予谷氨酰胺較腸外途徑能更有效地提高并維持血液中維生素E的含量，增強(qiáng)抗氧化能力。研究發(fā)現(xiàn)，ω-3多不飽和脂肪酸能減少炎性介質(zhì)PGE2產(chǎn)生，抑制IL-1、TNF等細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，增加機(jī)體抗應(yīng)激和抗感染的能力。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)還可刺激了腸道激素和免疫球蛋白的分泌，也利于機(jī)體免疫功能的改善。

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