盧宏柱，張萬明，袁岳沙，匡紅艷，劉 丹

（長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434020）

以問題為中心（Problem-Based Learning，PBL）和以案例為基礎（Case-Based Learning，CBL）的討論式教學法是近40年來在世界各國高等院校日益受到重視的教學模式，且已比較成熟[1]。隨著我國教學改革的不斷深入，國內眾多醫(yī)學院校均將這兩類討論式教學模式作為教學改革的重要內容之一，在我國高等醫(yī)學教育中均已廣泛開展[2]。但在兒科臨床實習中開展較少，我們通過近兩年來應用PBL和CBL教學法在兒科臨床實習教學，獲得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將4家醫(yī)學院的大學本科四、五年級學生作為研究對象，研究他們在兒科實習期間的學習情況。他們在兒科實習時間一般為4～6周，都已經(jīng)系統(tǒng)地學完基礎醫(yī)學及臨床醫(yī)學的全部理論課程，部分學生還參加了其他科室的臨床實習。

1.2 教學方法

在學生入科后立即進行入科教育與理論測試，以了解他們對兒科科學的掌握情況，考試形式為閉卷，內容包括名詞解釋、選擇題、問答題及病案分析，成績以百分制計算。

在兒科實習期間，有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師（一般工作3年以上）進行專人一對一帶教，同時也有集中學習，每批學生入科后隨機分為兩組，一組采取PBL教學方式，另一組采取CBL教學方式，并且在兩個不同的病區(qū)進行教學，每組學生均有專門的教師負責。

PBL教學方式：每組學生4～5人，由一位講師職稱以上的專職教師負責。先給學生一個問題，然后讓學生回去查找資料，第二次課請學生對該問題進行討論，再次提出問題，教師提出學生還需要補充的資料，讓學生再回去查找資料，如此反復3次，最后討論學生學到了哪些知識，教會學生怎樣分析臨床問題。

CBL教學方式：每組4～5人，由一位講師職稱以上的專職教師負責。先給出一個較為完整的病例資料，讓學生回去準備，下次課進行討論分析，每位學生當場都要發(fā)言，從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與治療進行分析，全部一次性完成。

1.3 教學效果評估

1.3.1 出科考試 考試方式為閉卷，題目類型與入科考試相似，成績以百分制計算。

1.3.2 問卷調查 對教師和學生分別制訂問卷式調查表，主要圍繞PBL和CBL教學法的優(yōu)、缺點以及從學習的角度看哪種方法效果更好。教師問卷的主要內容：更喜歡哪種教學方式、能夠充分利用時間、更容易與學生交流、教學效果更好、較少地偏離主題、哪種方法有利于討論等。針對學生的問卷調查表內容主要有：是否有利于獨立學習、喜歡哪種教學模式、能夠有效地利用時間、有利于臨床實踐、有利于今后學習等。

1.4 統(tǒng)計學方法

考試成績分析采用t檢驗，問卷調查采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 PBL與CBL教學法效果評價

2.1.1 學生和教師參與本次研究的情況 96位學生均參加了兩次閉卷考試（入科考試和出科考試），所有學生和參與教學的教師（8位）均填寫了問卷調查表。

2.1.2 學生考試成績分析（見表1）

表1 不同教學方式對考試成績的影響

2.1.2 被調查者對課程的偏好（見表2、表3）

表2 學生對兩種教學方法的看法

表3 教師對兩種教學方法的看法[n（%），人]

如表2所示，學生和教師都傾向于支持CBL教學法。大多數(shù)學生認為CBL教學法最大的優(yōu)勢在于它能夠有效地利用時間，在討論問題時很少會偏離方向。有將近一半的學生認為這種教學法為他們提供了更多解決臨床問題的機會；一半以上的教師認為CBL教學模式提供了不同情景下臨床技能實踐的機會，也有的教師認為PBL教學模式提供了更多解決臨床技能問題的機會。

在進行PBL與CBL教學法的比較時，大部分教師和學生認為PBL教學法的優(yōu)勢是強調獨立性學習及在學習過程中的自我引導。

3 討論

PBL和CBL教學模式均屬于討論式教學。在教學過程中，教師只是引導與協(xié)助，鼓勵學生大膽思考、提出問題，引導學生建立發(fā)散性或批判性思維，最后解決問題。在這一過程中，使學生獲得正確的思維方法是教學的目的。但是，PBL、CBL教學模式的教學構架存在著一定的差異性，如前者更具基礎性和系統(tǒng)性，通常作為一門相對獨立的課程進行設置[3]；而后者是傳統(tǒng)學科的課程之內，是臨床教學的補充。

以上研究表明，在兒科臨床實習的學生更喜歡CBL教學模式，教師也有同樣的感受，他們認為CBL有以下優(yōu)點：第一，節(jié)省時間；第二，一個完整的病案有利于與臨床結合，使用價值大；第三，他們都是學完了全部的基礎與臨床課程的學生，不需要回去翻閱資料，一次性討論一個問題，連貫性好；第四，結合臨床案例開展的分析、討論式學習可以有效地提高學生的興趣和減少對于討論主題的偏離。

少數(shù)學生和教師認為PBL教學方式對學習有利，其理由是：（1）PBL教學模式使學生通過主動和循序漸進的方式獲得定向和系統(tǒng)的知識；（2）案例信息是典型，可系統(tǒng)復習基礎與臨床課程；（3）學生的學習較自由；（4）教師與學生有很好的交流。

CBL教學作為傳統(tǒng)醫(yī)學教學方法，確實有其優(yōu)越性。Srinivasan等人[4]認為：CBL教學模式由于討論的案例是真實臨床病例，學生比較感興趣，同時，教師需具備特殊專業(yè)知識，更加熟悉小組討論的方向；在討論過程中，學生是主體。只有這樣，學生的學習積極性和主動性才能得到充分調動。

研究結果表明，學生喜歡CBL教學模式的原因是，可以有效利用時間。由于學生在實習過程中時間有限，每個案例都要做大量的課外工作，PBL教學模式占用了他們大量的業(yè)余時間，有些學生甚至沒有充足的時間去翻閱大量的資料，而不愿意參加PBL教學。而且，到最后探索結果可能會是一個“死胡同”，對于學生而言，這是一個繁雜的工程[5～7]。而并非他們反對PBL教學法。

教師認為PBL教學模式可以激勵學生自主學習，也可以掌握學生的學習動態(tài)；完全開放式的探索可以激發(fā)學生的好奇心，從以往的“要我學”轉變?yōu)椤拔乙獙W”，提高了學生的自學能力，也有利于他們今后的終生學習[8～9]，但很難在規(guī)模較大的討論中獲得以上優(yōu)點。

總之，PBL與CBL教學法各有其優(yōu)缺點。對實習生來說，如果有比較充足的時間，PBL教學法較為有利；時間安排較緊時采用CBL教學法可能更受學生歡迎，因此，采取哪種教學方式要根據(jù)具體情況決定。不斷改進教學方法，使學生獲得更多的知識和學習的技巧，是醫(yī)學教學工作者今后努力的方向。

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[4]Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al.Comparing problem-based learning with case-based learning:effects of a major curricular shift at two institutions[J].Academic Medicine，2007，82（1）:74-82.

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