穆 菁

江西省九江市婦幼保健院西藥房，江西九江 332000

抗菌藥物是外科手術(shù)患者應(yīng)用最廣泛的一類藥物，為了解抗菌藥物圍術(shù)期合理使用水平，本文對(duì)本院外科圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取外科2010年3～9月出院手術(shù)病例217例，手術(shù)涉及甲狀腺、乳腺、肝膽、胃腸道、食管等；其中，男性132例，女性 85例；年齡 2～82歲，平均 44.7歲；住院天數(shù) 2～49 d，平均住院12.4 d。217例手術(shù)患者中Ⅰ類切口手術(shù)為75例，包括甲狀腺手術(shù)14例，體表腫物切除術(shù)28例，疝修補(bǔ)術(shù)21例，其他12例；Ⅱ類切口手術(shù)71例，包括胃腸道手術(shù)26例，肝膽手術(shù)20例，食管手術(shù)12例，其他13例；Ⅲ類切口手術(shù)29例，包括胃腸道手術(shù)23例，其他6例；Ⅳ類切口手術(shù)42例，包括胃腸道手術(shù)38例，其他4例。其中急診手術(shù)67例，擇期手術(shù)150例。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)217例手術(shù)患者抗菌藥物的使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、ID號(hào)、年齡、診斷信息、手術(shù)名稱、住院天數(shù)、術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的使用情況、繼發(fā)感染、不良反應(yīng)等，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行合理性分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的使用種類

215例手術(shù)患者使用了抗菌藥物，使用率達(dá)99.08%?？咕幬锷婕?大類37個(gè)品種，共使用533人次：其中β-內(nèi)酰胺類25種，使用262人次，使用頻率最高，達(dá)49.16%，其后依次為喹諾酮類（5個(gè)品種，使用149人次，占27.95%）、硝基咪唑類（2種，使用 57人次，占 10.69%）、氨基糖苷類（2種，使用48人次，占9.01%）、大環(huán)內(nèi)酯類（1種，使用6人次，占1.13%）、林可霉素類（1種，使用 1人次，占 0.19%）、其他類（1種，使用10人次，占1.88%）。調(diào)查分析，抗菌藥物使用人次前10位排名見表1。

表1 抗菌藥物使用人次前10位排名[n（%）]

2.2 抗菌藥物術(shù)前術(shù)后應(yīng)用時(shí)間

215例抗菌藥物使用的手術(shù)患者，平均用藥8.08 d。其中118例患者術(shù)前未予應(yīng)用抗菌藥物，占54.88%，術(shù)前使用者為97例。此215例抗菌藥物使用患者術(shù)后均使用了抗菌藥物。各類切口手術(shù)術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物使用情況詳見表2。

2.3 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

215例抗菌藥物使用患者中，單一用藥比例最高，為109例，占50.70%，Ⅱ聯(lián)、Ⅲ聯(lián)及以上抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用分別為81例（37.67%）、25例（11.63%）。各類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況見表3。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用共達(dá)151人次，其中以喹諾酮類與β-內(nèi)酰胺類的聯(lián)合應(yīng)用多見，達(dá)57人次，占37.75%，其次為硝基咪唑類與氨基糖苷類的聯(lián)合應(yīng)用24人次（15.89%）、β-內(nèi)酰胺類與硝基咪唑類的聯(lián)合應(yīng)用12人次（7.95%）、氨基糖苷類與β-內(nèi)酰胺類的聯(lián)合應(yīng)用9人次（5.96%）、喹諾酮類與硝基咪唑類的聯(lián)合應(yīng)用8人次（5.30%）等。抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用排名前10名見表4：215例抗菌藥物使用手術(shù)患者中全程只使用了1種抗菌藥者76例，占35.35%；62例使用了2種，占28.84%；35例使用了3種，占16.28%；余42例使用了4種及4種以上種類抗菌藥，占19.53%。

表2 各類切口手術(shù)術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物使用情況（n）

表3 各類切口聯(lián)合用藥情況（n）

表4 聯(lián)合用藥使用人次前10位排名[n（%）]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

217例手術(shù)患者中，術(shù)后體溫升高達(dá)38℃以上者11例，占5.07%。手術(shù)切口甲級(jí)愈合為200例，占92.17%，乙、丙級(jí)愈合分別為8、6例。215例抗菌藥物使用患者中僅10例做了血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用情況

本次調(diào)查的病案中，抗菌藥物的使用率達(dá)99.08%?？咕幬飳?duì)SSI的預(yù)防作用無(wú)可置疑，然而多數(shù)清潔手術(shù)和輕度污染手術(shù)，除非免疫功能和機(jī)體抵抗力低下者，一般不使用抗菌藥物[1]，而此次調(diào)查的此情況手術(shù)患者幾乎都使用了抗菌藥物。從抗菌藥物使用人次前10位排名表（表1）可知，其中大多主要為品種新、價(jià)格高、療效可靠的新型抗菌藥物，由于使用方便（不用皮試）和副作用少的特點(diǎn)，在外科占有重要地位。而青霉素、阿莫西林等多數(shù)價(jià)廉藥物則較少使用[2]。外科存在濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，且品種少、起點(diǎn)高，不僅造成了藥物資源的浪費(fèi)，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。外科醫(yī)生在重視無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握好抗菌藥物的應(yīng)用指征，避免造成藥物的濫用。污染嚴(yán)重的多數(shù)Ⅲ類切口、Ⅳ類切口手術(shù)及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用，而此次調(diào)查的病例中，僅10例做了細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，憑經(jīng)驗(yàn)用抗菌藥物現(xiàn)象嚴(yán)重。另外部分患者在治療過程中使用了3～4種抗菌藥物，用藥品種較多，這一現(xiàn)象不僅來源于聯(lián)合用藥的頻數(shù)高，更來源于抗菌藥物的更換過于頻繁，沒有根據(jù)病原學(xué)和藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇抗菌藥物。盲目頻繁更換3～4種抗菌藥物易致耐藥，增加臨床治療難度[3]。

3.2 術(shù)前術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量>1 500 mL，手術(shù)中予給予第2劑。手術(shù)時(shí)間較短（<2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)后的4 h，總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h，污染手術(shù)可根據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)[4-5]。此次調(diào)查的217例手術(shù)患者中，97例手術(shù)患者于術(shù)前應(yīng)用了抗菌藥物，而其中 57例于手術(shù)前24 h前即開始給藥是不合理的?？咕幬锏奶崆笆褂貌⒉荒軌蜻_(dá)到更好地降低SSI發(fā)生的機(jī)會(huì)，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，增加感染概率。調(diào)查的手術(shù)患者術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間普遍較長(zhǎng)，超過3 d者高達(dá)185例，占85.25%，而用藥時(shí)間小于3 d者多是因?yàn)榛颊咦≡簳r(shí)間未超過3 d。術(shù)后長(zhǎng)期使用抗菌藥物，殺滅了身體的正常菌群，而幸存下來的耐藥菌株感染了切口或造成二重感染將更加難以控制[6]。因此抗菌藥物“用多無(wú)害，用少有憂”的觀念在本院應(yīng)盡量遺棄。術(shù)后有發(fā)熱、切口感染的患者有15例，抗菌藥物的使用時(shí)間都較長(zhǎng)，最短的7 d，最長(zhǎng)用藥時(shí)間達(dá)31 d，平均用藥14.57 d，延長(zhǎng)抗菌藥物用藥時(shí)間并不是控制術(shù)后并發(fā)癥的首選。一般的，術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用至患者體溫正常，癥狀消退3～4 d即可，若臨床療效欠佳，急性感染則應(yīng)在48～72 h考慮調(diào)整用藥。

3.3 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

此次調(diào)查的病例中，大多采取聯(lián)合用藥方式預(yù)防控制感染。而Ⅰ類切口手術(shù)中，有6例采取聯(lián)合用藥方案來預(yù)防感染，大可無(wú)此必要。另外，聯(lián)合用藥中出現(xiàn)了不合理聯(lián)合現(xiàn)象：如胃腸道手術(shù)多采用硝基咪唑類與各抗菌藥的聯(lián)合（65例，占聯(lián)合用藥的61.32%），說明了外科對(duì)厭氧菌感染的重視，然而第三代頭孢菌素本身就有抗厭氧菌作用，與硝基咪唑類的聯(lián)合（達(dá)15例，占聯(lián)合用藥的14.15%）有重復(fù)之忌[7]；林可霉素類大環(huán)內(nèi)酯類為速效抑菌劑，應(yīng)用后可使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，使繁殖期或速效殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類不能發(fā)揮其殺菌作用而降低其療效，此次調(diào)查的病例中，尚有2例采用了此產(chǎn)生拮抗作用的聯(lián)合用藥方案。另外，圍術(shù)期抗菌藥物若是要聯(lián)用，二聯(lián)即可，三聯(lián)及三聯(lián)以上既無(wú)必要，又使患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加[3]。

4 結(jié)論

抗菌藥物應(yīng)用于圍術(shù)期時(shí)存在用藥品種少、起點(diǎn)高、憑主觀經(jīng)驗(yàn)選藥現(xiàn)象嚴(yán)重、聯(lián)合用藥不合理、用藥時(shí)間長(zhǎng)等諸多問題。因此，外科醫(yī)生在求得技術(shù)上的日益精湛的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等抗菌藥物在臨床上應(yīng)用的指征應(yīng)用抗菌藥物。另外，醫(yī)院應(yīng)按照抗菌藥物的“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全的抗菌藥物的分級(jí)管理制度[8]，成立以臨床藥師為成員的抗菌藥物應(yīng)用督導(dǎo)小組。針對(duì)目前存在的抗菌藥物應(yīng)用弊端加以改善，從各方面努力，提高抗菌藥物在臨床的應(yīng)用水平，為患者提供更加安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥環(huán)境。

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