趙傳巧

連云港市東海縣平明中心衛(wèi)生院，江蘇東海 222342

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院較為常見的內(nèi)科急診之一，病情進(jìn)展快，是目前國(guó)內(nèi)中毒死亡的首要原因[1]，采取及時(shí)有效的救治措施，對(duì)挽救患者的生命，改善預(yù)后具有非常重要的意義。本科2008年1月～2010年12月共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者60例，其中重癥患者14例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2010年12月收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者60例，男25例，女35例，年齡14～55歲，平均35歲。其中，42例為噴灑農(nóng)藥時(shí)中毒，18例為自殺服藥中毒。所涉農(nóng)藥有敵百蟲（1例）、樂果（10 例）、甲胺磷（2 例）、敵敵畏（47例），患者出現(xiàn)流涎、嘔吐、流汗、瞳孔縮小、腹瀉、抽搐等癥狀。其中重癥患者14例，2例死亡。

1.2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確的口服或接觸有機(jī)磷農(nóng)藥史；（2）呼氣、嘔吐物或體表有蒜臭味；（3）有突然出現(xiàn)的發(fā)紺、嘔吐、昏迷、流涎、出汗、瞳孔縮小、肌震顫，有的并發(fā)肺水腫、腦水腫等膽堿能神經(jīng)興奮的表現(xiàn)；（4）血膽堿酯酶活性降低[2]。

1.3 處理方法

一旦確診為農(nóng)藥中毒，應(yīng)給予徹底洗胃，至胃液清而無味，足量的阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，膽堿酯酶活性達(dá)60%以上時(shí)考慮停用或減量[3]，監(jiān)測(cè)膽堿酯酶。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.4 觀察指標(biāo)

血清膽堿酯酶活力、瞳孔直徑、阿托品化時(shí)的用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以x±s表示，采用方差分析方法，組間比較應(yīng)用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組60例患者，其中，輕度和中度患者均治愈，14例重度患者中，死亡2例。搶救成功率為96.7%。觀測(cè)血清膽堿酯酶活力和瞳孔直徑與中毒程度關(guān)系發(fā)現(xiàn)，膽堿酯酶活力降低，提示中毒程度加重，當(dāng)血清膽堿酯酶活力小于70%且大于50%時(shí)，為輕度中毒，當(dāng)血清膽堿酯酶活力小于50%且大于30%時(shí)，為中度中毒，當(dāng)血清膽堿酯酶活力小于30%時(shí)，為重度中毒，與之對(duì)應(yīng)，瞳孔直徑越小，則中毒程度越深，且瞳孔直徑之差重度與中度及中度與輕度之間差異明顯。中毒后及時(shí)徹底的洗胃，同時(shí)應(yīng)用阿托品達(dá)阿托品化時(shí)阿托品的用量，重度與中度及中度與輕度之間也有顯著差異（表1）。

3 討論

毒性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，與體液和組織相互作用，導(dǎo)致機(jī)體生理功能障礙，引起相應(yīng)臨床癥狀稱為中毒[4]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常引起誤診，主要是由于病史不詳或患者早期癥狀較輕或癥狀不典型，或者由于醫(yī)生接診時(shí)沒有給予必要的重視，未做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血液膽堿酯酶的測(cè)定，常引起誤診。

表1 血清膽堿酯酶活力與瞳孔直徑的關(guān)系（s）

表1 血清膽堿酯酶活力與瞳孔直徑的關(guān)系（s）

注：與中度組比較，**P＜0.01；與輕度組比較，*P＜0.01

項(xiàng)目 瞳孔直徑（mm） 阿托品應(yīng)用劑量（mg）輕度中毒（n=20）中度中毒（n=26）重度中毒（n=14）2.3±0.3 1.6±0.5*0.9±0.4**31.0±21.9 84.0±32.7*262.0±51.3**

一旦確定有機(jī)磷中毒，應(yīng)盡早、反復(fù)、徹底洗胃，常采用左側(cè)臥位，頭低位，溫清水灌洗直至洗出液無色無味時(shí)止，洗胃要做到徹底，可反復(fù)進(jìn)行。同時(shí)注意更換衣物，徹底清洗全身，減少皮膚吸收。

盡早應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，做到首次足量，使肌震顫及痙攣、肌麻痹癥狀消失，血清膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常的50%～60%，可重復(fù)用藥，以肌注為佳[5]。

阿托品應(yīng)用應(yīng)早期、足量、反復(fù)、持續(xù)及快速達(dá)到阿托品化，患者確診時(shí)即可使用阿托品，需注意阿托品的用量既要迅速達(dá)阿托品化，又不要過量以免中毒[6-7]。本組病例中瞳孔直徑與中毒程度之間有直接關(guān)系，臨床可通過觀察瞳孔直徑來初步判斷中毒的程度[8]，及時(shí)開展搶救工作，為搶救工作贏得寶貴的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)研究顯示阿托品使用的量和膽堿酯酶活力有一定關(guān)聯(lián)，可作為用藥參照，達(dá)阿托品化時(shí)先減少劑量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間，一般至少應(yīng)用1～5 d再停藥觀察。

重視有機(jī)磷中毒反跳問題，有機(jī)磷毒性越弱，反跳的可能性越大，應(yīng)徹底清除殘留的毒物，早期足量應(yīng)用解毒劑，不可停藥過早過快，維持水、電解質(zhì)平衡，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情，發(fā)現(xiàn)反跳前的先兆癥狀，及時(shí)處理。

總之，早期準(zhǔn)確判斷病情，徹底清除毒物，早期足量使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，注意監(jiān)測(cè)膽堿酯酶活性，預(yù)防反跳，對(duì)于基層醫(yī)院提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治十分重要。

[1]彭渡.急診科手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社，2008：512.

[2]薛辛東.兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：18.

[3]劉昌靈.基層醫(yī)院有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救中阿托品化指標(biāo)探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（5）：22-24.

[3]舒海燕.早期足量解磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（20）：104-105.

[4]魏存才，宜興.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品中毒原因及對(duì)策[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10（4）：236-237.

[5]王志峰.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒誤診16例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（9）：1721-1273.

[6]王志峰，劉瑞卿.剖腹洗胃搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（14）：2659-2661.

[7]谷留范.阿托品在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)用中的護(hù)理要點(diǎn)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（20）：84-85.

[8]侯云生，楊光興，王天軼.氨基甲酸類農(nóng)藥與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的鑒別診斷[J].臨床誤診誤治，2005，21（2）：125.