孫永欣 郭 軍 常 泓 孫瑞廷

1.吉林省職業(yè)病防治院，吉林長(zhǎng)春 130061；2.吉林財(cái)經(jīng)大學(xué)，吉林長(zhǎng)春 130061

2009年初，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制條例》[1]。作為和百姓生活息息相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系的需求與完善更是呼之欲出。為了加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)我國醫(yī)療市場(chǎng)秩序及社會(huì)公眾利益，應(yīng)該對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，披露年度評(píng)價(jià)報(bào)告，并聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的效果進(jìn)行審計(jì)。隨著相關(guān)政策法規(guī)的完善落實(shí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制實(shí)施時(shí)間表的確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系的建立已刻不容緩。

1 研究目的與產(chǎn)出

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益的有利保證，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行和資產(chǎn)的安全、完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤行為，保證會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、合法、完整、有效而制定的措施及程序。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)而形成的一種自我調(diào)整、自我約束、自我控制的制約機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員遵循國家法律，能促進(jìn)維護(hù)資產(chǎn)的安全，能著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”的問題，更好地貫徹國家關(guān)于新醫(yī)改各項(xiàng)政策的實(shí)施，回歸公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，極大滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

2 研究?jī)?nèi)容和方法

2.1 研究?jī)?nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)遵循全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性和成本效益性原則，以標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)為推動(dòng)、以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)施主體、以政府監(jiān)管和社會(huì)評(píng)價(jià)為補(bǔ)充開展工作[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人預(yù)算、收入、支出、貨幣資金、藥品及庫存、固定資產(chǎn)、工程項(xiàng)目、對(duì)外投資、債權(quán)債務(wù)、財(cái)務(wù)電子信息及監(jiān)督檢查等方面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制框架內(nèi)容：內(nèi)部環(huán)境類，由組織框架、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源、社會(huì)責(zé)任、單位文化組成?？刂苹顒?dòng)類，由資金活動(dòng)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、銷售業(yè)務(wù)、研究與開發(fā)、工程項(xiàng)目、擔(dān)保業(yè)務(wù)、業(yè)務(wù)外包、財(cái)務(wù)報(bào)告組成?？刂剖侄?，由全面預(yù)算、合同管理、內(nèi)部信息傳遞、信息系統(tǒng)組成。

2.2 研究方法

內(nèi)部控制制度的執(zhí)行主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該依據(jù)國家《內(nèi)控規(guī)定》，結(jié)合單位業(yè)務(wù)特點(diǎn)和實(shí)際情況，制定具體的單位內(nèi)部控制制度，實(shí)施中強(qiáng)調(diào)單位負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部門具體負(fù)責(zé)制度的落實(shí)主體。

2.2.1 建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制各項(xiàng)管理制度 它圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)從制度及建設(shè)入手，堵塞管理漏洞，力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)建立業(yè)務(wù)的常規(guī)性授權(quán)和辦理例外業(yè)務(wù)的特別授權(quán)體系。對(duì)于重大業(yè)務(wù)和事項(xiàng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)行集體決策或者聯(lián)簽制度，不得以個(gè)人名義進(jìn)行決策或擅自改變集體決策。如建立、健全物資采購授權(quán)批準(zhǔn)制度：對(duì)重要項(xiàng)目采購決策，需集體研究決定；對(duì)大型的醫(yī)療設(shè)備購置、競(jìng)標(biāo)要實(shí)地考察后，才能簽訂合同并購置；對(duì)衛(wèi)生材料及其他用品的采購需求，由采購人員統(tǒng)一招標(biāo)。

2.2.2 明確實(shí)行財(cái)務(wù)管理崗位責(zé)任制 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)管理工作不相容職務(wù)要相互分離、制約和監(jiān)督，重點(diǎn)經(jīng)濟(jì)要事不得由一人或一個(gè)部門辦理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程。不相容職務(wù)是指由一個(gè)人擔(dān)任既可能發(fā)生錯(cuò)誤和舞弊行為，又可能掩蓋其錯(cuò)誤和舞弊行為的職務(wù)。首先應(yīng)確定哪些崗位是不相容的，其次要明確規(guī)定各個(gè)部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，監(jiān)督、制約不相容崗位和職務(wù)。如出納人員不得兼管稽核、檔案、收入、債務(wù)登記等；審批人員不得記賬等。同時(shí)對(duì)重要崗位實(shí)行定期輪換，加強(qiáng)監(jiān)督，促進(jìn)工作質(zhì)量的提高。

2.2.3 加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)部控制 因全國各地激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理水平及經(jīng)濟(jì)規(guī)模差異很大，內(nèi)部控制制度應(yīng)該明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部位，重點(diǎn)把握好符合國家法律法規(guī)和政策規(guī)定。筆者認(rèn)為監(jiān)督在管理中具有重要地位，沒有完善的監(jiān)督就沒有科學(xué)的管理，因此必須建立內(nèi)部監(jiān)督組織機(jī)構(gòu)。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)可對(duì)醫(yī)院進(jìn)行日常性的、全過程的控制和監(jiān)督，包括日常檢查監(jiān)督、專項(xiàng)檢查監(jiān)督和責(zé)任落實(shí)的監(jiān)督，可以有效地行使其監(jiān)督權(quán)，強(qiáng)化內(nèi)部控制，能夠?qū)ΡO(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施，以促進(jìn)內(nèi)部控制制度趨于完善[3]。對(duì)醫(yī)療單位內(nèi)部控制制度的實(shí)施，要綜合運(yùn)用全方位、全過程的管理模式，運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、法律等手段，才能真正建立和健全完善的內(nèi)部控制制度。

2.2.4 系統(tǒng)開展學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)組織指導(dǎo)，建立專職部門梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵部位如財(cái)務(wù)、物資采購、基建項(xiàng)目等的控制。升級(jí)、完善電子網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的配套措施。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度及評(píng)價(jià)方案并組織實(shí)施。實(shí)施工作績(jī)效考評(píng)，查找內(nèi)部控制缺陷，聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)告及內(nèi)部控制報(bào)告的有效性進(jìn)行審計(jì)，編制和披露內(nèi)部控制自我表現(xiàn)評(píng)價(jià)報(bào)告。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度特點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度具有以下鮮明特點(diǎn)：科學(xué)界定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的定義；重新定位了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的目標(biāo)體系；謹(jǐn)慎選擇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的原則；借鑒發(fā)展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的要素；優(yōu)化了內(nèi)部環(huán)境的內(nèi)容；引入了風(fēng)險(xiǎn)承受度概念；將控制活動(dòng)定義為控制措施；將反舞弊機(jī)制調(diào)整在信息與溝通之中；開創(chuàng)性地建立了內(nèi)部控制實(shí)施的創(chuàng)新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度既細(xì)化了基本規(guī)范的各項(xiàng)要求，又構(gòu)建了完備的指引體系。

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度效果

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨越來越多的來自新法規(guī)、新制度、新知識(shí)、新技能等方面的挑戰(zhàn)。為了適應(yīng)形勢(shì)變化的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的出臺(tái)、完善與應(yīng)用日益迫切。它具備預(yù)防功能，通過制度、環(huán)節(jié)控制，對(duì)違規(guī)行為能夠起到一定的預(yù)防和預(yù)警作用，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行安全，及早發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性問題。它具備揭示功能，通過制度控制及財(cái)務(wù)審計(jì)，反映出政策措施落實(shí)情況和管理漏洞，通過客觀地評(píng)價(jià)相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和事項(xiàng)，揭露和查處違法違規(guī)、經(jīng)濟(jì)犯罪，促進(jìn)政策得到落實(shí)，為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革保駕護(hù)航。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在國家法律法規(guī)允許的基本框架之下實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)人員、財(cái)務(wù)人員甚至個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)鉆制度不健全、不完善的空子，利用職務(wù)之便，進(jìn)行貪污犯罪，如擅自動(dòng)用單位巨款資金對(duì)外投資，利用藥品物資采購以及工程項(xiàng)目招標(biāo)等業(yè)務(wù)損公肥私、收受回扣等。解析原因，單位內(nèi)部財(cái)務(wù)制度不完善、財(cái)務(wù)監(jiān)督不力、管理和控制制度弱化是一個(gè)重要原因。通過加強(qiáng)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制，建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)相互監(jiān)督、相互制約機(jī)制，有利于從源頭上預(yù)防貪污腐敗行為的發(fā)生[4]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)特點(diǎn)，制定了行業(yè)性的規(guī)定，它是解決當(dāng)前一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理松弛、控制薄弱和財(cái)務(wù)管理水平不高的重要舉措，能夠更好地維護(hù)資產(chǎn)的安全。資產(chǎn)安全是投資者、債權(quán)人和其他利益相關(guān)者關(guān)注的重大問題，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)安全提供扎實(shí)的制度保障。

醫(yī)療體制的重重弊端已經(jīng)引起公眾的廣泛關(guān)注，應(yīng)將有限的衛(wèi)生資源應(yīng)用好，才能進(jìn)一步推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展，著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”的問題，更好地貫徹國家關(guān)于新醫(yī)改各項(xiàng)政策的實(shí)施，回歸公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，極大滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求[5-6]。

綜上所述，建立和健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程，是一項(xiàng)需長(zhǎng)期堅(jiān)持的活動(dòng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部企業(yè)文化的一個(gè)不可或缺的部分。只有堅(jiān)持執(zhí)行，建立一套適合自己的合理科學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系，才能更好地推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)協(xié)調(diào)、有序、高效地向目標(biāo)前進(jìn)，才能保證醫(yī)院各個(gè)發(fā)展戰(zhàn)略和工作規(guī)劃順利完成。

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