趙林雙 譚學(xué)瑩 向光大 樂 嶺

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是糖尿病最常見腎臟微血管病變，但其早期無任何臨床指征，易被忽視，一旦進(jìn)入臨床蛋白尿，則病情重、預(yù)后差。因此，早期診斷及干預(yù)尤其重要。腎小球?yàn)V過率（Glomerular Filtration Rate，GFR）是反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)的敏感指標(biāo)，其水平降低可作為DN最早期診斷指標(biāo)［1，2］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEⅠ）對(duì)腎臟的保護(hù)及減少蛋白尿的研究有不少報(bào)道［3］，但針對(duì)抗血管緊張素ⅠⅠ 1型受體自身抗體（Autoantibodies Against AT1Receptor，AT1－AA）陽(yáng)性患者給予相應(yīng)受體拮抗劑靶向治療，并監(jiān)測(cè)患者GFR變化尚未見報(bào)道。本課題組前期研究業(yè)已發(fā)現(xiàn)DN患者中GFR降低患者血清AT1－AA陽(yáng)性率明顯升高，本研究在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量，檢測(cè)血清AT1－AA，并進(jìn)行GFR測(cè)定，進(jìn)一步探討ACEⅠ藥物貝那普利對(duì)AT1－AA陽(yáng)性DN患者GFR的影響，為DN早期個(gè)體化診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及分組

2001年11月～2007年1月廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的368例DN患者，其診斷納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周內(nèi)尿白蛋白排泄率（UAER）＞30mg／24h，但1個(gè)月內(nèi)兩次檢測(cè)血清肌酐及尿素氮尚在正常范圍，并根據(jù)病史確定無其它原因所致腎損害；（2）DN3期（早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿）；（3）DN 4期（臨床腎?。唬?）1個(gè)月內(nèi)未用 ACEⅠ。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致腎損害；（2）慢性腎小球腎炎及腎病綜合征；（3）其它內(nèi)分泌疾病所致的腎損害；（4）藥物性腎損害；（5）5期DN（終末期腎功能衰竭）。UAER＜20μg／min（或＜30mg／24h）為健康者；UAER 20～200μg／min（30～300mg／24h）為微量白蛋白尿患者；UAER＞200μg／min（＞300mg／24h）為大量白蛋白尿患者［4］。并根據(jù)GFR檢查結(jié)果分為GFR異常組（GFR＜90ml／min）和GFR正常組（GFR≥90ml／min），比較兩組DN患者 AT1－AA陽(yáng)性率差異；再將GFR異常組分為AT1－AA陽(yáng)性組（A1組）和AT1－AA陰性組（A2組），比較治療6個(gè)月和12個(gè)月后A1、A2組GFR變化。

1.2 AT1－AA檢測(cè)

1.2.1 AT1多肽合成：采用多肽自動(dòng)合成儀（PSSM－8，Shimadzu公司，日本）［4］，用固相多肽合成法合成AT1受體多肽，其片段序列經(jīng)對(duì)比文獻(xiàn)［5］，確認(rèn)合成了具有抗原決定簇的人AT1受體細(xì)胞外第二環(huán)多肽，即AT1受體第165～191位氨基酸殘基片段（序列為 H－T－Ⅰ－H－A－A－Ⅴ－P－P－L－G－AL－T－Ⅴ－Y－A－P－H－T－G－S－G－A－S－T－L），經(jīng) 高 壓 液 相色譜分析儀分析合成肽純度＞95%。

1.2.2 ELⅠSA 檢測(cè) AT1－AA：采集受檢者清晨空腹靜脈血5ml，離心取血清，按照本實(shí)驗(yàn)室建立的方法檢測(cè)AT1－AA。以蒸餾水作為空白對(duì)照，以健康人血清為陰性對(duì)照，受檢者血清與陰性對(duì)照吸光度（OD值）之比，即（受檢者OD值－空白對(duì)照OD值）／（陰性對(duì)照OD值－空白對(duì)照OD值）大于2.1判為 AT1－AA 陽(yáng)性［5，6］。

1.3 GFR檢測(cè)

分別于治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后測(cè)定GFR。采用同位素99mTc－DTPA標(biāo)記法，顯像儀器為德國(guó)西門子公司ECAM型，放化純度＞90%，放射性活度為185～370MBq。儀器：SPECT，γ照相機(jī)（帶自動(dòng)處理系統(tǒng)和平行孔準(zhǔn)直器）?；颊邷?zhǔn)備：正常進(jìn)食飲水，顯像前20min再飲水300ml，排尿；測(cè)量身高和體重。操作：（1）輸入患者姓名、性別、年齡、身高、體重；（2）γ照相機(jī)探頭朝上，將裝有99mTc－DTPA的注射器放在距離探頭中心30cm處，由γ照相機(jī)測(cè)得放射性強(qiáng)度40～50mCi為注射前計(jì)數(shù)；（3）探頭置于檢查床下，患者仰臥于檢查床上，使雙腎、輸尿管、膀胱全包入視野內(nèi)；（4）肘靜脈內(nèi) “彈丸”式注入99mTc－DTPA，當(dāng)肺底顯影時(shí)立刻啟動(dòng)計(jì)算機(jī)采集圖像，1幀／3s，共20幀，為腎血流圖像，接著1幀／30s，共38幀，為腎功能圖像，連續(xù)20min；（5）按照（2）方法計(jì)算注射后計(jì)數(shù)；（6）采用感興趣區(qū)域（Region of Ⅰnterest，ROⅠ）編碼技術(shù)，根據(jù)Gates法計(jì)算GFR。GFR＜90ml／min為異常。

1.4 其它臨床和實(shí)驗(yàn)室一般性指標(biāo)檢測(cè)

治療前按常規(guī)方法對(duì)A1、A2兩組患者進(jìn)行臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)檢查。（1）臨床指標(biāo)包括年齡、性別、病程、體重指數(shù)、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括尿素氮、血肌酐、尿微量白蛋白（UMA）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、空腹血糖、餐后2h血糖、血脂等。

1.5 藥物治療方法

A1組、A2組治療方法相同，即在常規(guī)胰島素降糖治療基礎(chǔ)上加服鹽酸貝那普利片10mg／天（諾華制藥有限公司，批號(hào)：x1729，10mg／片）和阿司匹林100mg／天（拜耳制藥有限公司）。其間，對(duì)合并冠心病者給予消心痛10mg，3次／天，心率大于90次／min者給予β－受體阻滯劑美托洛爾25mg，2次／天。6個(gè)月為一個(gè)療程，治療兩個(gè)療程。觀察兩組治療一個(gè)療程和兩個(gè)療程前后GFR的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用方差分析，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GFR正常組及GFR異常組DN患者AT1－AA檢測(cè)結(jié)果

368例DN患者中，GFR異常者214例，GFR正常者154例。GFR異常組AT1－AA陽(yáng)性率（54.67%）明顯高于GFR正常組（34.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 GFR正常組及GFR異常組血清AT1－AA陽(yáng)性率比較（n，%）

2.2 A1組、A2組臨床和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料比較

A1組SBP低于A2組，UMA高于A2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 A1組、A2組臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 藥物治療后A1、A2組GFR變化

貝那普利等治療一個(gè)療程及兩個(gè)療程后，A1組GFR的改善效果明顯優(yōu)于A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A1組GFR較治療前明顯改善，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A2組治療前后GFR改善不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 貝那普利等治療后A1、A2組GFR檢測(cè)結(jié)果比較（±s，ml／min）

表3 貝那普利等治療后A1、A2組GFR檢測(cè)結(jié)果比較（±s，ml／min）

注：與 A2組比較，1）P＜0.01；與治療前比較，2）P＜0.01

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3 討 論

AT1受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體（G－Protein－Coupled－Receptor，GPCR）超家族，其肽鏈結(jié)構(gòu)七次穿越胞膜并形成胞外三個(gè)環(huán)肽和胞內(nèi)三個(gè)環(huán)肽的空間結(jié)構(gòu)，其中細(xì)胞膜外的三個(gè)環(huán)肽及一個(gè)鏈肽結(jié)構(gòu)是信號(hào)接受的部位。GPCR的活化途徑之一是在受到刺激后通過內(nèi)化機(jī)制進(jìn)入胞漿，內(nèi)化的受體在溶酶體內(nèi)發(fā)生降解、融合，轉(zhuǎn)移到細(xì)胞表面，進(jìn)而呈遞給相應(yīng)的免疫細(xì)胞。反復(fù)的受體刺激是促進(jìn)其內(nèi)化、降解，進(jìn)而誘發(fā)自身免疫的重要機(jī)制［7］，其介導(dǎo)的信號(hào)不僅涉及視覺調(diào)控，而且參與腎臟功能和調(diào)節(jié)免疫 應(yīng) 答［4，8，9］。AT1－AA 具 有 病 理 激 動(dòng) 劑 樣 活性，能通過相應(yīng)受體引起病理效應(yīng)，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)和相應(yīng)組織損傷。

核素腎功能動(dòng)態(tài)顯像是一種功能代謝顯像，可觀察腎臟損害程度，能準(zhǔn)確、靈敏測(cè)定GFR，早期診斷腎小球?yàn)V過功能的異常變化。DN的腎臟動(dòng)力學(xué)改變出現(xiàn)在UAER增多之前，GFR下降幅度能直接反映腎小球受損程度［1，2，10，11｜，比血肌酐敏感度更高，尤其對(duì)于由于肌肉萎縮、內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生下降的老年DN患者，血肌酐并未升高時(shí)，GFR已經(jīng)開始下降。因而是評(píng)價(jià)腎功能減退早期腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)［12］，有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病患者早期腎功能損害。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）在DN患者GFR異常組中AT1－AA陽(yáng)性率達(dá)54.67%，明顯高于GFR正常組（P＜0.05），表明DN發(fā)病可能與AT1－AA有關(guān)。（2）進(jìn)一步觀察貝那普利對(duì)GFR異常組AT1－AA陽(yáng)性患者GFR的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，AT1－AA陽(yáng)性組在治療6個(gè)月后GFR較治療前和AT1－AA陰性組明顯改善（P＜0.01），而AT1－AA陰性組治療12個(gè)月后GFR雖有所升高，但與治療前比較仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明貝那普利對(duì) AT1－AA陽(yáng)性患者腎功能有保護(hù)作用。AT1－AA對(duì)DN腎損害機(jī)制及給予受體拮抗劑對(duì)GFR影響的可能機(jī)制：DN患者腎局部高濃度促血管生成素Ⅱ（AngⅡ）可引起巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞外基質(zhì)增多以及趨化因子等增加，腎小球內(nèi)壓增高，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，抗原暴露，使DN易感人群產(chǎn)生自身抗體［13，14］，抗體可與相關(guān)受體特異性結(jié)合，產(chǎn)生受體激動(dòng)樣活性，導(dǎo)致腎組織細(xì)胞鈣超負(fù)荷，引起腎組織損傷等病理效應(yīng)，是導(dǎo)致糖尿病腎損害的主要原因之一。因?yàn)镚PCR結(jié)構(gòu)相對(duì)有規(guī)律，某一配體對(duì)其受體結(jié)合專一性很高，這種專一性構(gòu)成了針對(duì)相關(guān)疾病特異靶點(diǎn)的藥物治療基礎(chǔ)［9，15，16］。所以根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)受體拮抗劑，對(duì)腎功能具有良好的保護(hù)作用。

總之，DN的防治，不僅需要早期診斷，更重要的是能夠早期針對(duì)性靶向治療。而AT1－AA拮抗劑的臨床應(yīng)用可能是今后的治療方向。 ?