張 楚 鄒玉平 鄒秀蘭 徐 哲 王 泳

眼球破裂傷引起的玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離往往造成嚴(yán)重的視力下降、眼內(nèi)感染，甚至最終導(dǎo)致眼球萎縮。玻璃體切割術(shù)作為治療視網(wǎng)膜脫離的主要手段，其實(shí)施受患者屈光間質(zhì)狀況的影響。外傷眼通常伴有角膜裂傷及不同程度的角膜水腫、混濁，影響常規(guī)顯微鏡下玻璃體手術(shù)的順利進(jìn)行;此外，由于部分患者視網(wǎng)膜裂孔位于極周邊，在常規(guī)顯微鏡下難以查找，為直視受傷部位往往需要借助鞏膜外加壓，可能造成傷眼的進(jìn)一步損傷。此時(shí)，眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是一種理想選擇。我院2010年8月至2011年6月13例伴有角膜混濁的外傷性視網(wǎng)膜脫離患者，應(yīng)用眼內(nèi)窺鏡實(shí)施玻璃體切割術(shù)，觀察效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 我院2010年8月至2011年6月期間伴有角膜混濁的外傷性視網(wǎng)膜脫離患者共13例(13眼)，均為男性，年齡22～54歲，平均37.3歲，病程1～34 d，平均18.7 d。其中爆炸傷1眼、銳器扎傷12眼。12眼伴有角膜中央?yún)^(qū)全層裂傷或角鞏膜裂傷，并于受傷后行角膜和(或)角鞏膜裂傷縫合術(shù);1眼為爆炸傷致角膜白斑。全部患者均伴有不同程度角膜水腫、混濁、前房積血，1眼前房?jī)?nèi)可見(jiàn)白色滲出物，2眼虹膜完全缺失，3眼虹膜根部部分離斷。8眼伴有外傷性白內(nèi)障，3眼無(wú)晶狀體眼，2眼晶狀體脫位至玻璃體。患者均伴有不同程度的玻璃體積血，眼底檢查均無(wú)法窺入。入院時(shí)所有患者均接受視力及光定位、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底及眼眶正側(cè)位X線或眼眶CT檢查，根據(jù)病情術(shù)前行眼部B超檢查。

術(shù)前視力:無(wú)光感者2眼，光感者5眼，手動(dòng)者3眼，數(shù)指者2眼，0.02～0.05者1眼。患者術(shù)前B超檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離及玻璃體混濁，其中2眼晶狀體脫離至玻璃體。X線檢查3眼眼內(nèi)有金屬異物。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者常規(guī)全身及眼部檢查。術(shù)前常規(guī)氧氟沙星眼液滴眼，術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)日沖洗術(shù)眼、淚道各1次。

1.2.2 手術(shù)步驟 利多卡因和布比卡因混合注射液4 mL球后麻醉。間斷壓迫眼球5～10 min以降低眼壓。對(duì)于緊張的患者予上直肌懸吊以便牽拉固定。術(shù)前評(píng)估認(rèn)為玻璃體牽引嚴(yán)重、術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)可能性較大的8例患者同時(shí)實(shí)施鞏膜外環(huán)扎術(shù)。手術(shù)使用PolyDiagnost Endognost眼科顯微內(nèi)窺鏡，探頭為PolyDiagnost GmbH(德國(guó))。作玻璃體切割標(biāo)準(zhǔn)三通道，術(shù)中沖洗前房?jī)?nèi)積血，角膜混濁程度較輕或角膜部分混濁者，可在常規(guī)顯微鏡配合下切除白內(nèi)障及中軸部玻璃體。角膜混濁程度嚴(yán)重不能很好窺見(jiàn)術(shù)野者于眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)角膜緣隧道或經(jīng)睫狀體平坦部通道切除白內(nèi)障或脫位之晶狀體，經(jīng)睫狀體平坦部通道切除混濁的玻璃體，玻璃體內(nèi)磁性異物由異物鑷經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)大的鞏膜穿刺口夾出。所有患者均可在內(nèi)窺鏡直視下觀察到伴有視網(wǎng)膜裂孔的視網(wǎng)膜脫離(圖1)，其中7眼伴有鋸齒緣離斷，2眼視網(wǎng)膜裂孔位于鋸齒緣后5～7 mm。術(shù)中內(nèi)窺鏡直視下充分切除裂孔周圍及基底部玻璃體增殖條索，解除視網(wǎng)膜下增殖條索牽拉引起的視網(wǎng)膜皺褶并切除視網(wǎng)膜下陳舊性積血(圖2-圖3)。其中1眼因視網(wǎng)膜固定皺褶無(wú)法解除行病變局部360°視網(wǎng)膜切開(kāi)，同時(shí)于玻璃體內(nèi)發(fā)現(xiàn)術(shù)前未能診斷的非磁性異物(睫毛，圖4)。根據(jù)病情，4眼術(shù)中接受重水置換，視網(wǎng)膜平伏后，10眼術(shù)中接受視網(wǎng)膜激光光凝。根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔位置，8眼行玻璃體內(nèi)硅油填充，5眼行重硅油填充(圖5-圖6)。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后靜脈滴注地塞米松10 mg，連續(xù)3 d。對(duì)前房反應(yīng)重者延長(zhǎng)至5 d后改口服強(qiáng)的松30 mg，炎癥減輕后再逐漸減量。全部患者術(shù)后常規(guī)典必殊眼液滴眼、氧氟沙星眼膏涂眼，口服止血藥物。有感染指征者術(shù)前及術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素。

Figure 1 Optic disc and detached retina were clearly seen under endoscope 內(nèi)窺鏡下清晰可見(jiàn)視盤及脫離的視網(wǎng)膜

Figure 2 Subretinal fluid was drained via a flute-needle through peripheral retina break under endoscope 內(nèi)窺鏡下利用笛針通過(guò)周邊部視網(wǎng)膜裂孔排出視網(wǎng)膜下液

Figure 3 Remote hemorrhage and proliferative membrane were separated and removed by retinal hook from the surface of retina 視網(wǎng)膜鉤解除視網(wǎng)膜表面陳舊性積血及增殖膜

1.3 隨訪 術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈及前置鏡檢查。部分患者術(shù)后角膜混濁程度減輕，根據(jù)病情行裂孔周圍及周邊部視網(wǎng)膜激光光凝。

Figure 4 Vitreous cavity foreign bodies(eye lash)was taken out by intraocular forceps 眼內(nèi)顳夾出玻璃體內(nèi)異物(睫毛)

Figure 5 Retina was reattached after gas-fluid exchange 氣液交換后視網(wǎng)膜基本平伏

Figure 6 Retina was successfully reattached after silicon oil tamponade 硅油填充后視網(wǎng)膜平伏

2 結(jié)果

2.1 治療效果 所有患者視網(wǎng)膜均平伏，裂孔均封閉。術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力:無(wú)光感者2眼，光感者2眼，手動(dòng)者2眼，數(shù)指者5眼，0.02～0.20者2眼。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后所有病例均有不同程度角膜水腫，1～2周后水腫消退。2眼出現(xiàn)前房纖維素性滲出伴前房積血，經(jīng)抗炎、止血對(duì)癥治療后恢復(fù)。術(shù)后4眼早期眼壓偏低，2眼一過(guò)性眼壓增高，經(jīng)觀察或藥物治療后恢復(fù)正常。隨診期間所有病例視網(wǎng)膜均平伏，裂孔均封閉，無(wú)眼球萎縮。隨訪過(guò)程中3眼出現(xiàn)硅油乳化，視網(wǎng)膜激光光凝后行硅油取出術(shù)。

3 討論

眼外傷是常見(jiàn)的致盲性眼病之一。嚴(yán)重的眼球破裂傷可造成不同程度的玻璃體積血及視網(wǎng)膜損傷，最終導(dǎo)致失明和眼球萎縮。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)、手術(shù)者操作技術(shù)的提高和儀器設(shè)備的更新，玻璃體切割術(shù)在眼外傷中的治療作用越來(lái)越重要。對(duì)大多數(shù)外傷性視網(wǎng)膜脫離患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)玻璃體切割術(shù)能夠使患者視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后恢復(fù)一定視力。但對(duì)于極周邊部視網(wǎng)膜、玻璃體基底部病變，尤其在伴有角膜中央?yún)^(qū)裂傷、陳舊性角膜白斑的情況時(shí)，常規(guī)顯微鏡下玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)往往束手無(wú)策。在臨床上也曾遇到存在有多處隱匿性鞏膜裂傷的患者術(shù)前未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施常規(guī)顯微鏡下玻璃體手術(shù)過(guò)程中因?qū)柲ね饧訅簩?dǎo)致原有已部分愈合的裂口再次破裂，硅油滲漏的復(fù)雜情況。

眼內(nèi)窺鏡能打破屈光間質(zhì)限制，對(duì)于眼球光學(xué)條件較差或病變部位處于觀察死角時(shí)，眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是一種理想選擇。眼內(nèi)窺鏡光纖能直接到達(dá)睫狀體部，甚至在無(wú)晶狀體眼能觀察到睫狀突和前房角，對(duì)于極周邊視網(wǎng)膜裂孔、鋸齒緣離斷以及位于睫狀體和鋸齒緣的異物，能夠準(zhǔn)確定位而無(wú)需依賴斜面鏡及鞏膜外加壓，避免了因鞏膜外加壓而造成的二次損傷。此外，內(nèi)窺鏡直視下的視網(wǎng)膜激光光凝更為準(zhǔn)確，大大減少了解除鞏膜外加壓后視網(wǎng)膜移位的情況。同時(shí)，術(shù)中可通過(guò)眼內(nèi)窺鏡觀察、評(píng)估前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變纖維機(jī)化程度并及時(shí)處理［1］，個(gè)別患者術(shù)中還可在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行視網(wǎng)膜下?tīng)坷瓧l索和機(jī)化膜的離斷取出，提示眼內(nèi)窺鏡在視網(wǎng)膜手術(shù)中的廣闊應(yīng)用前景［2］。

目前，眼內(nèi)窺鏡已成功應(yīng)用于多種眼科手術(shù)，包括青光眼手術(shù)、白內(nèi)障晶狀體取出和人工晶狀體植入手術(shù)、淚道手術(shù)以及眼眶手術(shù)等［3-7］，也有少數(shù)關(guān)于外傷性眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物取出以及視神經(jīng)減壓術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡的報(bào)道［8-10］。Kita等［11］對(duì) 20 例(20眼)伴有視網(wǎng)膜脫離的人工晶狀體眼或無(wú)晶狀體眼患者進(jìn)行了眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)的玻璃體手術(shù)，通過(guò)鞏膜外冷凝或眼內(nèi)光凝成功封堵了術(shù)前無(wú)法定位的視網(wǎng)膜裂孔。Kawashima 等［12］和 Morishita 等［13］分別報(bào)道了1例(1眼)伴有角膜穿通傷的視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的玻璃體手術(shù)，并觀察了患者二期角膜移植術(shù)的術(shù)后視力及角膜植片存活情況，均認(rèn)為此手術(shù)方式較利用人工角膜進(jìn)行的視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)聯(lián)合角膜移植術(shù)更利于保護(hù)角膜內(nèi)皮，可減少術(shù)中脈絡(luò)膜出血及術(shù)后早期角膜移植失敗的幾率。此外，目前常規(guī)玻璃體切割術(shù)進(jìn)行細(xì)小的非磁性異物的取出仍有困難，而眼內(nèi)窺鏡恰好彌補(bǔ)了這一點(diǎn)。眼內(nèi)窺鏡在手術(shù)中幾乎沒(méi)有觀察死角，眼內(nèi)窺鏡直視下玻璃體手術(shù)更容易發(fā)現(xiàn)術(shù)前未診斷的位于睫狀體和鋸齒緣的異物，并在直視下取出［14］。本研究1眼正是借助于內(nèi)窺鏡于鋸齒緣發(fā)現(xiàn)術(shù)前未能診斷的異物，并成功取出。

外傷眼通常眼內(nèi)病情復(fù)雜，術(shù)前無(wú)法充分估計(jì)手術(shù)難度，術(shù)中意外情況多，操作處理較一般視網(wǎng)膜脫離更為棘手，尤其受傷時(shí)間長(zhǎng)的患者處理基底部玻璃體、機(jī)化膜和牽拉條索更為困難。本研究借助于眼內(nèi)窺鏡成功克服了以上不利條件對(duì)實(shí)施玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)造成的限制，術(shù)后隨訪期間患者視網(wǎng)膜復(fù)位良好、無(wú)眼球萎縮，大部分患者視力較術(shù)前有提高，并可能為部分眼底損傷程度較輕的患者提供實(shí)施二期人工晶狀體植入或角膜移植手術(shù)的前提條件，為其帶來(lái)進(jìn)一步提高視力的希望［12-13］。目前內(nèi)窺鏡多為二維圖像，無(wú)立體感，分辨率較低，景深相對(duì)較小，尤其在外傷眼伴有多量玻璃體積血情況下，容易造成誤切。因此要求手術(shù)者具有十分熟練的技巧，操作不慎有造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)出血的危險(xiǎn)。通過(guò)眼內(nèi)手術(shù)器械及內(nèi)窺鏡照明可提供“偽立體”圖像，一定程度上可評(píng)估眼內(nèi)器械與視網(wǎng)膜之間的距離［12］。同樣，對(duì)于進(jìn)出通道附近病變的處理，內(nèi)窺鏡仍有一定局限性，術(shù)前應(yīng)注意根據(jù)外傷部位準(zhǔn)確評(píng)估視網(wǎng)膜裂孔可能的部位，適當(dāng)改變鞏膜穿刺口的位置，避免器械在受傷部位來(lái)回進(jìn)出;術(shù)中可交換內(nèi)窺鏡與手術(shù)器械的進(jìn)出通道位置后對(duì)通道附近病變進(jìn)行處理。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)手術(shù)操作及預(yù)后也起重要作用。除了眼內(nèi)炎或較大眼內(nèi)異物殘留等需急診手術(shù)的特殊情況外，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眼外傷后10-14 d為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。此時(shí)傷眼相對(duì)穩(wěn)定，眼內(nèi)炎癥趨于平穩(wěn)，同時(shí)玻璃體后脫離已基本形成，多能承受2次手術(shù)。一般情況下，角膜彌漫性混濁通過(guò)等待或術(shù)中使用高滲劑可能恢復(fù)透明，可根據(jù)角膜恢復(fù)情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī);但伴有角膜中央?yún)^(qū)裂傷的患者往往因角膜裂傷及縫線的阻擋不能很好地觀察眼底。因本組患者平均年齡較輕，傷后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)重，角膜混濁程度不能通過(guò)等待或治療減輕，為減少術(shù)中出血和避免發(fā)生嚴(yán)重的玻璃體增殖增加手術(shù)操作難度以及增加術(shù)后牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，除來(lái)院就診時(shí)間較晚的患者以及有眼內(nèi)炎征象需急診手術(shù)的患者以外，均選擇在受傷后8-15 d進(jìn)行二期手術(shù)。此外，部分患者術(shù)中因視網(wǎng)膜水腫無(wú)法行視網(wǎng)膜激光光凝，可待術(shù)后2周角膜混濁程度明顯減輕后以及取硅油術(shù)前補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝以減少視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率。

盡管內(nèi)窺鏡視野較窄、景深小，但目前內(nèi)窺鏡成像清晰度已可和顯微鏡媲美，且其圖像較顯微鏡更大［13］。更大的清晰圖像有利于探查術(shù)前不能定位的視網(wǎng)膜裂孔及異物。隨著內(nèi)窺鏡立體成像技術(shù)及手術(shù)器械更小型化的發(fā)展，術(shù)者操作技術(shù)的不斷提高，內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)將更安全和準(zhǔn)確，相信內(nèi)窺鏡在眼科的應(yīng)用領(lǐng)域也會(huì)不斷拓寬。

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