馬羽萍 郭雅玲 康立 趙玲 彭杰 羅改云 黃小正 王勇

陜西省傳染病院是西安地區(qū)手足口病患者收治的定點(diǎn)醫(yī)院，筆者對2010年2月11日至2010年9月12日期間在陜西省傳染病院住院治療的1155例手足口病輕癥患者的臨床資料進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年2月11日至2010年9月12日期間在陜西省傳染病醫(yī)院住院治療的患者1155例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版》西醫(yī)普通型手足口病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程中患兒病情變化轉(zhuǎn)型為重癥者，其診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版》西醫(yī)重癥型手足口病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察方法

患者入院后即由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師，對患者的人口學(xué)資料、既往病史、體征、身高、體重以及中醫(yī)臨床證候信息進(jìn)行采集，根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行入院時(shí)中醫(yī)證候分型，之后觀察患者的證候變化，出院時(shí)再次做中醫(yī)證候分型。

對部分患者檢測手足口病毒由西安市疾控中心完成用RT-PCR方法。所有患者入院后檢測血尿糞常規(guī)，肝腎功能，心肌酶譜，心電圖、胸部X線片等相關(guān)檢查。對主要異常指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

1155例患者中，男716例，女439例，最小年齡0.2歲，最大年齡35.9歲，其中5歲以下小兒，約占94.80%，而3歲以下約占66.23%。

2.2 臨床癥狀及體征

2.2.1 發(fā)熱特點(diǎn) 發(fā)熱1085例(93.39%)，不發(fā)熱70例(6.06%)，發(fā)熱的體溫在37.5～40.2℃之間，高于39℃者89例(8.2%),38～39℃之間343例(31.69%)，37.5～38℃之間653例(60.18%)。熱程小于1天172例(15.85%)，1～3天649例(59.82%)，3～7天者235例(21.65%),7天以上者29例(2.67%)。

2.2.2 皮疹特點(diǎn) 皮疹分布：以手、足、臀部皮疹多見，皮疹多為紅色或暗紅色斑丘疹，栗粒大小至綠豆大小不等，少數(shù)有厚壁皰疹，皰液清澈透明，不易潰破；口腔皰疹或潰瘍，多分布于軟硬腭、頰部、齒齦及舌唇部,見表1。皮疹的出現(xiàn)與發(fā)熱的高低及熱程無明顯相關(guān)性。

皮疹出現(xiàn)時(shí)間：1155例，其中796例在發(fā)病的第1日出現(xiàn)皮疹，285例在第2日出現(xiàn)皮疹,74例在第3日出現(xiàn)皮疹。

發(fā)熱與皮疹的關(guān)系: 1155例，其中先發(fā)熱后出現(xiàn)皮疹的606例，先出皮疹后發(fā)熱的281例，發(fā)熱與皮疹同時(shí)出現(xiàn)198例。只有皮疹，無發(fā)熱的70例。

表1 患兒皮疹分布情況

2.3 證候分布

按照西醫(yī)的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患兒的早期表現(xiàn)或病情變化，歸類為普通型和重癥型。然后根據(jù)進(jìn)行中醫(yī)辨證，確定證候，證候標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版》中醫(yī)分型，并結(jié)合該組患兒的臨床癥狀制定相關(guān)中醫(yī)證型。見表2。

表2 入院時(shí)各型中醫(yī)證候分布情況

普通病例：根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果，將患者的自然病程分為三個(gè)階段。

第一階段，疾病第1～3天，疾病初期，依據(jù)患者入院時(shí)的證候分型，處于表證期共135例，占11.68 %。依其癥狀出現(xiàn)頻率的多少為序，依次為雙手、足、臀部及口腔散在的紅色皰疹135例(100%)，脈浮數(shù)133例(98.52%)，舌邊尖紅131例(97.04%)，咽紅98例(72.59 %)，頭痛97例(71.85%)，發(fā)熱93例(68.88 %)，納呆91例(67.41%)，苔薄白76例(56.30%)，惡寒64例(47.40 %)，苔黃59例(43.70%)，苔白膩34例(25.19%)，黃膩21例(15.56%)。根據(jù)患者高頻出現(xiàn)的癥狀和體征，患者表證期的中醫(yī)證候主要?dú)w類為溫?zé)釖稘?、郁阻肺衛(wèi)證(自擬證型，表現(xiàn)發(fā)熱或不發(fā)熱，惡寒或不惡寒，手或足或臀部或口腔散在的紅色皰疹，或頭痛，或納呆，咽紅，舌邊尖紅，苔黃或苔白膩，脈浮數(shù))。

第二階段：疾病的第1～6天，在疾病的初中期，處于里證期共1020例，占77.84%。依其癥狀出現(xiàn)頻率的多少為序，依次為患兒雙手足臀部及口腔散在的皰疹1020例(100%)，發(fā)熱986例(96.67 %)，脈數(shù)958例(93.92 %)，舌紅954例(93.53 %)，疹色暗紅913例(89.51%)，小便色黃892例(87.45%)，納呆865例(84.80 %)，口腔、咽喉潰瘍692例(67.84%)，口腔疼痛655例(64.22%)，流涎648例(63.53%)，口渴唇紅592例(58.04%)，困倦乏力534例(52.35%)，黃膩491例(48.14%)，汗出478例(46.86%)，咳嗽419例(41.08%)，溏薄379例(37.16%)，苔黃356例(34.90%)，咯痰245例(24.02%)，嘔吐259例(25.39%)，大便干189例(18.53%)，嗜睡128例(12.55%)，疹色不澤107例(10.49%)，精神萎頓86例(8.43 %)，鼻塞78例(7.65%)，少津69例(6.76%)，舌絳39例(0.38%)。

根據(jù)患者高頻出現(xiàn)的癥狀和體征，患者里證期的中醫(yī)證候主要?dú)w類為肺脾濕熱證和濕熱郁蒸(證型符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版》普通病例中中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn))。肺脾濕熱型大約有902例(78.10%)，濕熱郁蒸型大約有118例(10.22%)。

第三階段，疾病的7天以后。處于疾病恢復(fù)階段。臨床主要表現(xiàn)：身熱消退、神疲乏力、口渴、納差、手足皮膚、口咽部皰疹消退或未盡，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。

重癥病例：共25例，占0.22%，從溫?zé)釖稘?、郁阻肺衛(wèi)型轉(zhuǎn)來1例，從肺脾濕熱型轉(zhuǎn)來21例，從濕熱郁蒸型轉(zhuǎn)來3例，依其癥狀出現(xiàn)頻率的多少為序，依次為舌質(zhì)紅或絳紅25例(100%)，高熱不退22例(88.00%)，舌苔黃厚膩22例(88.00%)，神疲21例(84 .00%)，嗜睡18例(72.00%)，煩躁17例(68.00%)，易驚13例(52.00%)，肌肉瞤動(dòng)或肢體抖動(dòng)11例(44.00%)，少苔3例(12.00%)，肢體痿軟無力、站立困難3例(12.00%)。

根據(jù)患者高頻出現(xiàn)的癥狀和體征，重癥病例的中醫(yī)證候主要?dú)w類為熱毒動(dòng)風(fēng)型(證型符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版》重癥病例中中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn))和肺熱津傷型(自擬證型，表現(xiàn)高熱不退，肢體痿軟，神疲，嗜睡)，熱毒動(dòng)風(fēng)型有22例，肺熱津傷型有3例。

2.4 出院時(shí)中醫(yī)證候分布情況、住院天數(shù)、各型轉(zhuǎn)化情況

表3 出院時(shí)各型中醫(yī)證候分布情況、住院天數(shù)、各型轉(zhuǎn)化情況

注：“-”表示無此項(xiàng)。

依據(jù)出院時(shí)的證候分型，手足口病中醫(yī)證候與住院天數(shù)，及轉(zhuǎn)為它型和重癥例數(shù)的關(guān)系，見表3。第1階段患者住院時(shí)間為(5.6±0.7)天，少于第2階段患者住院時(shí)間(6.9±0.8)天，P<0.05， 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 第二階段的肺脾濕熱證和濕熱郁蒸證之間住院時(shí)間相比，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第1階段溫?zé)釖稘瘛⒂糇璺涡l(wèi)證順轉(zhuǎn)為第2階段肺脾濕熱證和濕熱郁蒸證共85例，逆轉(zhuǎn)為重癥(熱毒動(dòng)風(fēng)證型)1例占0.74%，發(fā)生在病程的第2天。第2階段肺脾濕熱證和濕熱郁蒸證轉(zhuǎn)為恢復(fù)期1057例，轉(zhuǎn)為重癥24例，占2.55%，均發(fā)生在病程第1～3天。其中肺脾濕熱證轉(zhuǎn)為熱毒動(dòng)風(fēng)證型21例，濕熱郁蒸證轉(zhuǎn)為肺熱津傷證3例。經(jīng)過各證候轉(zhuǎn)化之后，出院時(shí)各中醫(yī)證候分布例數(shù)為溫?zé)釖稘?、郁阻肺衛(wèi)證49例，肺脾濕熱證960例，濕熱郁蒸證121例，熱毒動(dòng)風(fēng)證22例，肺熱津傷證3例。25例均在病程的1～3天發(fā)展為重癥，之后及時(shí)轉(zhuǎn)到重癥收治定點(diǎn)醫(yī)院，后隨訪得知除由溫?zé)釖稘?、郁阻肺衛(wèi)證逆轉(zhuǎn)為重癥(熱毒動(dòng)風(fēng)證型)1例死亡之外，其余患兒全部臨床痊愈出院。

3 討論

手足口病是1957年在新西蘭首次發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病，主要是由腸道柯薩奇病毒A16型及腸道病毒71型引起的一種以手、足、口腔炎癥為特征的疾病[1]。它是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道[2]。陜西省傳染病醫(yī)院收治的手足口患者，無論輕癥、重癥初期臨床癥狀相似，出現(xiàn)頻率最高的癥狀達(dá)93.39%～100.00%之間，以手、足、口及臀部出現(xiàn)皰疹，發(fā)熱為主要臨床癥狀。陜西省傳染病醫(yī)院收治的患兒高發(fā)人群為5歲以下小兒，約占94.80%，具有在短時(shí)間內(nèi)集中幾個(gè)幼兒園發(fā)病的特點(diǎn)，而且郊區(qū)農(nóng)村發(fā)病率比市區(qū)高，主要發(fā)生在多發(fā)生在5～8月，有1009例，占87.35%，為流行高峰，具有較強(qiáng)的傳染性、流行性，致病力強(qiáng)，且發(fā)病具有時(shí)間季節(jié)性，更符合疫邪致病的特點(diǎn)，所以說本病屬中醫(yī)疫病范疇。陜西省傳染病醫(yī)院收治的手足口病患者，雖然廣泛流行但病情比較緩和而不甚暴烈，又可稱之為“時(shí)疫”。

根據(jù)該組患兒135例在發(fā)病早期的表現(xiàn)，筆者認(rèn)為該病的中醫(yī)病因性質(zhì)為溫?zé)釖稘?、以溫?zé)嶂詾橹鱗2]，病位在肺衛(wèi)。中醫(yī)辨證溫?zé)釖稘?、郁阻肺衛(wèi)證。提示該病早期有應(yīng)用銀翹散的機(jī)會(huì)[2]，輕清宣泄，并加芳香化濕之品即可。但是該期出現(xiàn)時(shí)間早，過程短，或呈一過性表現(xiàn)，大多數(shù)患者在就診前出現(xiàn)該期的表現(xiàn)。所以本組患兒入院表現(xiàn)符合該型的僅有135例,占11.68%，而且很快就有85例的患兒順傳為肺脾濕熱證(79例)和濕熱郁蒸證(6例)。只有1例患兒逆轉(zhuǎn)為重癥。該證型的患兒癥狀輕，熱程短，住院時(shí)間(5.6±0.7)天，少于第2階段的患者住院時(shí)間(6.9±0.9)天，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初起很快轉(zhuǎn)為，考慮除與患兒平素正氣強(qiáng)弱有關(guān)之外，與感染邪氣劇烈與否有極大的關(guān)系，邪盛謂之毒，所以說初期很快從肺衛(wèi)表證轉(zhuǎn)為重癥可能是感染的邪氣屬熱毒挾濕[3]。

疾病的初中期，該組患兒有902例起病或來醫(yī)院就診時(shí)就表現(xiàn)為高熱，汗出，雙手足臀部及口腔散在的暗紅色皰疹，口渴唇紅，口腔、咽喉潰瘍，困倦乏力，小便色黃，大便干或溏薄，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)有力，指紋紅紫。中醫(yī)辨證肺脾濕熱證。治療上大多數(shù)采用西醫(yī)對癥治療及中醫(yī)清熱解毒，化濕透邪，甘露消毒丹加減方案。出院時(shí)該證型共960例，除逆轉(zhuǎn)為熱毒動(dòng)風(fēng)型21例之外，全部臨床痊愈。說明大多數(shù)患兒表現(xiàn)為肺脾濕熱之癥，病位僅局限于肺脾，發(fā)病到此階段，在治療上早期只要抓住肺脾濕熱這一病機(jī)關(guān)鍵，清其毒，解其熱，化其濕，即可使?jié)駸岫拘盁o處遁形，變證、壞證的發(fā)生就可避免[4]。

該階段本組還有少數(shù)患兒約118例起病或來醫(yī)院就診時(shí)，癥見高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，納呆，舌紅或絳，少津，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。中醫(yī)辨證濕熱郁蒸。治法：清氣涼營，解毒化濕。清瘟敗毒飲加減。本組患兒其特點(diǎn)是患兒疹色不澤，熱程偏長，精神差，傷津表現(xiàn)明顯，可能與患兒平素體質(zhì)有一定的關(guān)系，但是其住院時(shí)間(6.9±0.8)，與濕熱郁蒸證住院時(shí)間(7.0±0.9)相比，亦無差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從該期發(fā)展為重癥型的僅3例，都為肺熱津傷型，可能與患兒素體陰虛，且熱重傷津有關(guān)。

重癥病例癥見高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈數(shù)，熱毒動(dòng)風(fēng)證型均是從第一階段和第二階段肺脾濕熱證的患者中轉(zhuǎn)入，共22例。也有癥見低熱，乏力，納差，肢體痿軟，該證型3例均是從濕熱郁蒸型中轉(zhuǎn)來。重癥病例發(fā)生主要是由于少數(shù)患兒正氣不足，更重要的是感染熱毒挾濕邪氣，邪氣熾盛，來勢兇猛，傳變迅速，內(nèi)陷厥陰，出現(xiàn)高熱、嗜睡、易驚、肌肉瞤動(dòng)?；蛞蚍螣峤騻?，精津不布，筋脈肌膚失養(yǎng)，故見肢體痿軟。該組患兒轉(zhuǎn)為重癥者，均發(fā)生在病程1～3天，本組患兒的重癥由于均發(fā)生在住院期間，在早期出現(xiàn)熱毒動(dòng)風(fēng)跡象時(shí)，就及時(shí)得到診斷，轉(zhuǎn)為定點(diǎn)醫(yī)院救治，所以大多數(shù)患兒都得以痊愈，可見熱盛風(fēng)動(dòng)是該病病情的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，只要能在早期抓住這一關(guān)鍵病機(jī)，就可使患兒得到的及時(shí)的救治，化險(xiǎn)為安[5]。該組只有1例溫?zé)釖稘瘛⒂糇璺涡l(wèi)證逆轉(zhuǎn)為重癥患兒死亡，亦表明該病的病情變化快，病情兇險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，手足口病中醫(yī)學(xué)基本病因性質(zhì)是溫?zé)釖稘?，以溫?zé)釣橹?。臨床根據(jù)患兒的早期表現(xiàn)或病情變化，按照西醫(yī)臨床分類，歸類為普通型和重癥型。然后根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果，按患者的自然病程分為三個(gè)階段，分別確定各個(gè)階段的中醫(yī)證候，辨證論治，即可彰顯中醫(yī)藥在防治手足口病中的的靈活性、針對性和有效性。

參考文獻(xiàn)

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