鮑晨東

宜興市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 宜興 214221

頑固性高血壓的定義為使用3個(gè)或更多的不同類別的降壓藥，仍然不能將血壓控制在＜140/90mmHg以下，臨床上并不少見(jiàn)，研究表明，30%的高血壓患者使用3種聯(lián)降血壓藥物效果仍不滿意[1]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活是導(dǎo)致高血壓的重要因素[2],抑制RAAS系統(tǒng)的過(guò)度激活可改善患者的血壓情況。本研究研究小劑量醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯輔助治療頑固性高血壓的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2009年1月-2011年6月頑固性高血壓患者共52例,男 31 例，女 21 例,年齡 44～78 歲,平均年齡（61.4±7.8）歲；所有患者均符合頑固性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且降壓藥物治療方案在4周內(nèi)未作調(diào)整，4周內(nèi)未使用醛固酮拮抗劑。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤和血液病，排除原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤或Cushing綜合征等導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。將52例患者隨機(jī)分為兩組，醛固酮組26例，對(duì)照組26例，兩組患者一般資料具有可比性（表1）。

1.2 方法

患者入選后，繼續(xù)原先降血壓藥物進(jìn)行治療，醛固酮組每日加用螺內(nèi)酯25mg，如醫(yī)生仍為效果欠佳，可根據(jù)需要加量到50mg，對(duì)照組每日加用安慰劑，共治療6周。入選后和6周后監(jiān)測(cè)患者的收縮壓，舒張壓、心率、尿素氮、肌酐、血鉀、血鈉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況對(duì)比無(wú)顯著差別。

表1 兩組患者的一般資料（）

表1 兩組患者的一般資料（）

項(xiàng)目 螺內(nèi)酯組(n=26) 對(duì)照組(n=26)年齡（年）性別（男/女）體重指數(shù)（Kg/m2）吸煙（%）高血脂（%）糖尿?。?)降壓藥數(shù)量（種）62.3±11.115/1127.3±3.232.144.326.23.5±0.360.5±8.916/1027.5±4.23640.222.83.4±0.3

兩組患者治療前收縮壓、舒張壓、心率、鈉、鉀、尿素氮、肌酐無(wú)顯著性差異；治療6周后，螺內(nèi)酯組患者收縮壓、舒張壓均明顯下降,與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；安慰劑組治療后血壓無(wú)明顯改善，兩組患者心率、血鉀、血鈉、尿素氮、肌酐治療前后均無(wú)顯著性改變（P＞0.05）（表 2）。

3 討論

醛固酮是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)素。醛固酮進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞后，與胞漿內(nèi)受體結(jié)合，形成激素-受體復(fù)合體，后者通過(guò)核膜，與核中DNA特異性結(jié)合位點(diǎn)相互作用，調(diào)節(jié)特異性mRNA轉(zhuǎn)錄，最終合成多種醛固酮誘導(dǎo)蛋白，進(jìn)而使管腔膜對(duì)Na+的通透性增大，線粒體內(nèi)ATP合成和管周膜上鈉泵的活動(dòng)性增加。從而導(dǎo)致對(duì)Na+的重吸收增強(qiáng)，對(duì)水的重吸收增加，K+的排出量增加。

噻嗪類利尿劑主要依靠抑制近曲小管和遠(yuǎn)曲小管前段對(duì)氯化鈉的重吸收而起到利尿、降低血漿容量、細(xì)胞外液容量和心輸出量，隨即產(chǎn)生降血壓效果。但是，隨著血漿容量的減少和血壓的下降，腎素和醛固酮分泌上升，影響了利尿效果。螺內(nèi)酯為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，抑制RAAS的過(guò)渡激活，同時(shí)作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷 Na＋-K＋和 Na＋-H-交換，促進(jìn) Na＋、Cl－和水的排泄，起到降血壓作用。兩種利尿劑聯(lián)用時(shí)，利尿和降血壓的效果將大大增強(qiáng)。

表2 兩組患者治療效果比較()

表2 兩組患者治療效果比較()

注：與治療前比較，aP＜0.05

項(xiàng)目 螺內(nèi)酯組(n=26)治療前 治療后安慰劑組(n=26)治療前 治療后收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/分）鈉(mmol/L)鉀(mmol/L)尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/l)160±893±880±12138.2±6.74.7±0.76.3±2.578.7±8.8（133±11）a（82±7）a 78±8136.3±5.34.6±0.56.8±4.482.3±9.7162±1091±681±10138.3±5.34.8±0.57.5±3.982.5±10.1159±1589±782±6139.6±7.84.8±0.86.3±4.179.8±9.2

即使在那些已經(jīng)使用利尿劑的高血壓患者，利尿劑使用不足仍然是血壓難以控制的主要因素。本研究顯示，頑固性高血壓患者使用小劑量螺內(nèi)酯，可明顯增強(qiáng)其降血壓效果。此觀點(diǎn)和Sowers研究小組的觀點(diǎn)相似[3]。同時(shí)有研究指出，螺內(nèi)酯降血壓效應(yīng)不受體內(nèi)醛固酮水平影響，即使頑固性高血壓患者體內(nèi)醛固酮水平不高，螺內(nèi)酯依然大大增加其降血壓效果[4]。

[1]Calhoun DA,Zaman MA,Nishizaka MK.Resistant hypertension[J].Curr Hypertens Rep，2002，4(3)∶221-228.

[2]Duprez DA.Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in vascular remodeling and inflammation∶A clinical review[J].Hypertension，2006∶983-991.

[3]Sowers JR,Whaley-Connell A,Epstein M.Narrative review∶The emerging clinical implications of the role of aldosterone in the metabolic syndrome and resistant hypertension[J].Ann Intern Med，2009，50∶776-783.

[4]Nishi Zaka MK,Zaman MA,Calhovn DA.Efficacy of low dose spironolacto ne in subjects with resistant hypertension[J].Am J Hypertension，2003，16∶925-630.