厲偉民 葛 萱 盧 亮 金美娟 李國(guó)洪 王新鳴

腦鈉肽在心室壓力和容量負(fù)荷情況下由心臟釋放。近10年的研究表明B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是反應(yīng)急性和慢性左室功能障礙和收縮期左室功能障礙嚴(yán)重性的重要指標(biāo)［1］。在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的第1個(gè)小時(shí)，局部缺血和壞死的心肌細(xì)胞釋放BNP，然后，由于左室收縮和舒張功能不全及增加的室壁壓，BNP開始升高［2］。很多研究支持AMI患者急性期血漿BNP水平可作為一個(gè)評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)，而且，新的研究也證實(shí)急性冠脈綜合征患者血漿BNP水平或許可預(yù)測(cè)病死率、并發(fā)心力衰竭及心肌梗死程度［1，3］。

盡管BNP是AMI患者常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，但其作用仍未完全闡明，在本研究中，我們將評(píng)估BNP在不同區(qū)域心機(jī)梗死的水平及其與Killip心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)及主要心律失常合并癥的關(guān)系。

資料與方法

1.一般資料:選擇2011年4～9月間在筆者醫(yī)院住院的ST段抬高性AMI患者共35例，患者均為首次發(fā)生AMI。所有入選患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除瓣膜性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、肝、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病患者及以往曾行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者。男性27例，女性8例，年齡50～79歲，平均年齡62.4±9.6歲;心功能分級(jí)為:KillipⅠ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例。心肌梗死發(fā)生區(qū)域?yàn)?前壁7例，前壁+/前間壁及側(cè)壁梗死14例，下壁6例，下壁+/后壁及側(cè)壁梗死共8例。對(duì)照組20例，男性15例，女性5例，年齡48～80歲，平均年齡60.3±8.8歲，均為胸痛，冠脈造影正常，經(jīng)超聲心動(dòng)圖排除心功能異常，無呼吸困難及其他慢性疾病者。各組在年齡、性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

2.研究方法:(1)BNP測(cè)定:所有觀察對(duì)象在入院后24h內(nèi)抽取靜脈血2ml，注入 EDTA抗凝試管，混勻，4h以內(nèi)以3500r/min的速度離心10min，取上層血漿于-70℃冰箱中保存，待檢。BNP測(cè)定試劑盒購(gòu)自浙江大學(xué)生物基因工程有限公司，采用ELISA法測(cè)定，測(cè)定范圍10～500pg/ml，測(cè)定精密度(cv%):批內(nèi)≤10.0%，批間≤19.8%。(2)超聲心動(dòng)圖檢查:心臟超聲檢查所有患者在發(fā)病后1周左右(根據(jù)患者具體情況及允許條件)行心臟超聲檢查，由專人負(fù)責(zé)，采用荷蘭philips.sono5500彩色多普勒血流儀，采用面積長(zhǎng)軸法測(cè)定LVEF，測(cè)定2次取均值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，顯著性檢驗(yàn)使用t檢驗(yàn)，兩個(gè)獨(dú)立樣本間比較使用Mann-Whitney檢驗(yàn)，BNP水平與LVEF相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有顯著性意義，

結(jié) 果

1.不同梗死部位AMI患者BNP水平比較:如圖1所示，與對(duì)照組(15.57±14.16pg/ml)相比，AMI患者總體BNP水平(152.01±160.01pg/ml)及各部位BNP水平均明顯升高;前壁+/前間壁及側(cè)壁梗死患者 BNP最高(222.66±200.60pg/ml)，與前壁(169.88±157.29pg/ml)、下壁 +/后壁及側(cè)壁梗死(104.30±45.27pg/ml)、下壁(29.83±30.62pg/ml)相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 AMI患者不同梗死部位BNP水平比較

2.不同心功能分級(jí)組間BNP水平比較:AMI患者按Killip不同心功能分級(jí)，心功能Ⅰ級(jí)BNP水平為20.36±7.10pg/ml，心功能Ⅱ級(jí)BNP水平154.92±142.05pg/ml，心功能Ⅲ級(jí) BNP水平 214.29±56.36pg/ml，心功能Ⅳ級(jí)BNP水平568.85±6.51pg/ml，各組間的BNP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且隨著心功能級(jí)數(shù)遞增，BNP水平逐漸增高(圖2)。

圖2 AMI患者不同心功能分級(jí)BNP水平比較

3.AMI患者心律失常合并癥與BNP水平的相關(guān)性分析:35例 AMI患者檢出心律失常23例，占65.7%，室性心律失常最多，共檢出10例，其中室性期前收縮早7例，室性心動(dòng)過速3例，室上性心動(dòng)過速3例，竇性心動(dòng)過緩3例，房室傳導(dǎo)阻滯7例。如表1所示，本組病例室速患者BNP水平最高(P=0.003)，BNP與其他心律失常合并癥無相關(guān)性(表1)。

表1 AMI患者心律失常合并癥與BNP相關(guān)性分析

4.AMI患者LVEF與BNP水平的相關(guān)性分析:如圖3所示，AMI患者BNP與LVEF呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.828，P=0.000)(圖3)。

討 論

盡管AMI的診斷和治療已有很大改善，但其仍是一個(gè)主要的死亡原因。近來，BNP已被作為預(yù)測(cè)急慢性心室功能不全的一個(gè)有用指標(biāo)。已有研究證實(shí)伴有高BNP水平的急性ST段抬高性心肌梗死預(yù)后極差［4］。本研究的目的是明確AMI患者BNP與AMI引起的左室功能不全和心律失常并發(fā)癥的關(guān)系。

圖3 AMI患者LVEF與BNP水平的相關(guān)性分析

BNP是在血容量增加和壓力超載情況下主要由心室分泌的一種神經(jīng)激素，當(dāng)心室肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)，BNP主要在左心室中呈暴發(fā)式大量合成、分泌。BNP的生物活性作用主要包括抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的過度反應(yīng);通過擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈、收縮出球小動(dòng)脈，增加腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和抑制集合管對(duì)鈉的重吸收來參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡;降低外周血管阻力和松弛血管平滑肌;抑制心肌細(xì)胞的有絲分裂和纖維母細(xì)胞的增生來對(duì)抗心室重塑，減少心肌肥厚和心室擴(kuò)大的發(fā)生。有研究顯示BNP是LVEF的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Morita等［5］的研究證實(shí)AMI患者血漿BNP水平增加，且在入院后16h內(nèi)水平可達(dá)到最高。Yang等［6］隨訪研究了246例 AMI患者14個(gè)月后發(fā)現(xiàn)BNP是AMI后短期和長(zhǎng)期病死率一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子和合適的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Kallistratos等［7］研究發(fā)現(xiàn) BNP水平相關(guān)于LVEF，有氧呼吸能力能預(yù)測(cè)受損LVEF患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力。同樣，在我們的研究中，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)也得到了證實(shí)。提示BNP水平可以反應(yīng)心功能的不同狀態(tài)和心力衰竭病程中心臟的結(jié)構(gòu)異常。

有研究顯示AMI患者的BNP水平是早期和后期心肌梗死并發(fā)癥和Killip分級(jí)一個(gè)重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)［8］。Grabowski等［9］研究了 126 例 ST 段抬高性AMI患者后發(fā)現(xiàn)Killip分級(jí)越高的患者，BNP水平可能也較高。他們發(fā)現(xiàn)KillipⅠ級(jí)和BNP低于321mg/ml的患者的病死率是1.1%，而Killip分級(jí)超過Ⅰ級(jí)和BNP超過331mg/ml的患者病死率增加到55.6%。我們的研究也顯示Killip分級(jí)越高，BNP也越高。故BNP實(shí)際上起到心臟自我調(diào)節(jié)、自我保護(hù)、代償心功能衰竭的作用，是一個(gè)對(duì)急性組織損傷的急性期反應(yīng)。

Kaya等［10］發(fā)現(xiàn)伴有右室累及的后壁AMI患者BNP較高，但本研究結(jié)果與之不同，我們發(fā)現(xiàn)前壁+/前間壁及側(cè)壁梗死患者BNP最高，這可能提示心肌梗死范圍越大，BNP越高。Blangy等［11］報(bào)道BNP不僅是左室功能紊亂的標(biāo)志，也是室性心動(dòng)過速的標(biāo)志，較高的BNP與高風(fēng)險(xiǎn)室速相關(guān)。BNP與主要心律失常合并癥相關(guān)的證據(jù)較少。在本研究中，65%的患者存在心律失常合并癥，最高BNP存在于室速患者。

總之，本研究證實(shí)BNP對(duì)AMI患者并發(fā)癥具有重要的預(yù)測(cè)作用。第一，血漿BNP是左室收縮功能不全重要和有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)。第二，BNP在較高Killip分級(jí)和室性心動(dòng)過速患者中較高證實(shí)了其是AMI患者預(yù)后的重要指標(biāo)。因此，心肌梗死早期階段檢測(cè)血漿BNP或許是評(píng)價(jià)心肌梗死并發(fā)癥和后期病死率一個(gè)非常有用的無創(chuàng)性方法。

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