汪 靜 楊建鋒

結(jié)直腸癌是全世界第3大常見的惡性腫瘤，在中國是名列第5位的常見惡性腫瘤，并且發(fā)病率呈上升趨勢。結(jié)腸鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防結(jié)直腸腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，直接關(guān)系到患者的預(yù)后［1］。但有許多因素會影響結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果，不完善的腸道準(zhǔn)備是其中的主要因素，它可明顯影響結(jié)腸鏡檢查的完成率和診斷敏感性［2，3］。此外，不佳的腸道準(zhǔn)備會延長腸鏡的檢查時間，增加間隔時間，增加檢查成本，同時還會增加檢查的并發(fā)癥風(fēng)險和患者的不適感［4］。

近年來，隨著結(jié)腸癌篩查的普及，腸鏡檢查的需求越來越多，我國絕大多數(shù)醫(yī)院的結(jié)腸鏡檢查安排在下午進(jìn)行。然而有報道指出下午行腸鏡檢查，腸道準(zhǔn)備欠佳或無法完成檢查的比例較高［5，6］。因此，如何提高腸道準(zhǔn)備的水平以提高檢查成功率是臨床廣受關(guān)注的問題。國外有研究表明，在檢查當(dāng)天給予瀉藥可以提高腸道準(zhǔn)備效果，但在我國鮮有檢查當(dāng)天服用瀉藥的研究數(shù)據(jù)［7，8］。本研究采用隨機、單盲(內(nèi)鏡醫(yī)生)、前瞻性的研究方法，比較在檢查當(dāng)天早上與在檢查前1天晚上同樣服用3L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol electrolytes powder，PGEP)做腸道準(zhǔn)備的效果，報告如下。

對象與方法

1.研究對象:收集2010年6月～2011年6月間在筆者醫(yī)院消化科門診就診，并選擇在下午(1:30pm以后)做結(jié)腸鏡的且＞18歲的成年人。排除既往有腸道手術(shù)史或者懷疑腸梗阻的病例。所有符合要求的病例均已獲得其知情同意。

2.研究方法:(1)分組:由專人按照隨機數(shù)字量表，將同意參與試驗的受檢者隨機分為兩組，分別為早晨組:檢查當(dāng)日早晨6:00～10:00時喝下3L PGEP(恒康正清，江西恒康藥業(yè)有限公司);晚上組:檢查前1日晚服用相同量的瀉藥，同時要求晚上組的患者在前1天3餐均吃流質(zhì)，而早晨組僅需要中餐和晚餐吃流質(zhì)，早餐可以正常飲食。兩組患者在檢查當(dāng)天早上10:00時之前可以進(jìn)食流質(zhì)，而后在檢查前不允許再進(jìn)食。(2)腸道準(zhǔn)備評分標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)鏡醫(yī)師由具有5年以上結(jié)腸鏡檢查經(jīng)驗的5位醫(yī)師組成，所有的內(nèi)鏡醫(yī)生只知道在進(jìn)行這項試驗，但對具體的患者分組情況不清楚。內(nèi)鏡醫(yī)生必須在做完每一個腸鏡后立刻按照Ottawa量表對每個部分的腸道進(jìn)行評分;Ottawa量表是一套行之有效的評價標(biāo)準(zhǔn)，能夠客觀評價腸道準(zhǔn)備的效果，得分＜2分認(rèn)為是腸道準(zhǔn)備良好［9］。Ottawa評分標(biāo)準(zhǔn)如下:0分:沒有液體積聚;1分:少量液體，不需吸引;2分:需吸引才能看清黏膜;3分:需要沖洗和吸引;4分:固態(tài)大便，不能沖洗?？傮w液體積聚量:0分為少量，1分為中量，2分為大量。(3)結(jié)腸鏡檢查記錄項目:記錄主要癥狀，結(jié)腸鏡開始的時間，是否使用鎮(zhèn)靜麻醉，進(jìn)鏡和退鏡的時間，檢查的總時間，以及發(fā)現(xiàn)息肉的數(shù)量。(4)患者滿意度調(diào)查:受檢者必須在檢查前完成一份問卷調(diào)查，內(nèi)容包括:PGEP的攝入量，PGEP的服用說明，遵從性，睡眠不足和在腸道準(zhǔn)備期間產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

3.統(tǒng)計學(xué)方法:受檢者的問卷調(diào)查結(jié)果、Ottawa評分以及個人資料、腸鏡檢查結(jié)果均統(tǒng)一用密碼封存在電子文檔中，統(tǒng)計者并不知曉分組情況。所有計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均采用t檢驗比較。計數(shù)資料采用2×2量表、χ2檢驗或Fisher精確概率計算法來評估是否有統(tǒng)計學(xué)差異。當(dāng)兩者關(guān)系顯著時，分別計算OD值。所有分析均使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況比較:從2010年6月～2011年6月，共386例患者同意作為研究對象納入本研究，但其中68例患者隨后被排除在外，其中45例患者取消了他們的腸鏡檢查計劃，16例患者更改了腸鏡檢查計劃，7例患者因為其他原因退出了本研究，因此最終共有318例患者參加了該研究，被平均分在兩個組。兩組患者一般資料的比較見表1，在年齡，性別，體質(zhì)指數(shù)(BMI)方面兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在每位內(nèi)鏡醫(yī)師中完成的例數(shù)基本相等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組間一般情況比較

2.腸道準(zhǔn)備情況比較:用Ottawa量表來評價腸道準(zhǔn)備的效果，早晨組患者結(jié)腸各節(jié)段的得分以及總分均顯著低于晚上組(P＜0.01)。早晨組患者中先前定義的“腸道準(zhǔn)備良好”比例均明顯高于晚上組，在右半，橫結(jié)腸和左半結(jié)腸，早晨組得到“腸道準(zhǔn)備良好”分別是晚上組的1.98、2.11和2.20倍，見表2。

表2 兩組腸道準(zhǔn)備效果比較

3.結(jié)腸鏡檢查數(shù)據(jù)比較:表3總結(jié)了兩組結(jié)腸鏡檢查變量之間的分配情況。兩組間因便血、腹痛、腹瀉等癥狀行結(jié)腸鏡檢查及采用無痛腸鏡的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于沒有發(fā)現(xiàn)息肉的患者，整個腸鏡檢查從進(jìn)鏡到退鏡，平均時間為20min;進(jìn)鏡、退鏡及腸鏡檢查的總時間兩組并沒有差異(P＞0.05)。

表3 結(jié)腸鏡檢查一般數(shù)據(jù)

雖然患有息肉的患者數(shù)兩組間無明顯差異，但在息肉尤其小息肉(＜5mm)的檢出數(shù)上，早晨組明顯高于晚上組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相比來說，肥胖者比非肥胖者檢出更多息肉(52.5%vs 40.2%)，但差異無顯著性。

4.患者問卷調(diào)查比較:從患者的問卷收集有關(guān)數(shù)據(jù)總結(jié)在表4。兩組消耗幾乎相同量的PGEP(2.72L vs 2.67L，P＞0.05)并對PGEP的口感度有相似滿意度(77.8%vs 69.4%，P＞0.05)。早晨組中自覺飲食限制容易的比例(79.1%)明顯高于晚上組(53.5%)(P＜0.05)。早晨組患者出現(xiàn)失眠的比例明顯低于晚上組(16.4%vs 30.8%，P=0.002)。兩組間PGEP不良反應(yīng)發(fā)生比例相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查前的重要步驟，理想的腸道準(zhǔn)備應(yīng)該是腸道清潔效果好、不良反應(yīng)小、患者服藥口感滿意、經(jīng)濟。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PGEP)是一種非滲透、非吸收的等滲性全腸道口服導(dǎo)瀉藥，其所含的主要成分聚乙二醇4000既不被吸收也不被分解代謝，通過增加腸道局部滲透壓，使水分保留腸腔內(nèi)，增加腸道內(nèi)液體量，起到導(dǎo)瀉的作用，同時內(nèi)含有與腸腔內(nèi)環(huán)境相似的電解質(zhì)成分，可補充電解質(zhì)成分，不易引起水電解質(zhì)紊亂。此外，由于該藥口感較好，不易發(fā)生嘔吐、腹痛、腹脹等不良事件，易被患者接受，因此，PGEP被認(rèn)為是臨床腸道準(zhǔn)備首選的藥物［10］。

表4 兩組滿意度調(diào)查問卷比較

在過去的10年，我國腸鏡檢查需求量呈急劇增高趨勢，為應(yīng)對增強的需求，越來越多的腸鏡檢查被安排在下午進(jìn)行，但臨床實際中經(jīng)常遇到采用傳統(tǒng)的前一日晚上服用瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，下午進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時會出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備欠佳，直接影響結(jié)腸鏡檢查的清晰度，由此可能造成漏診誤診，影響內(nèi)鏡下各項治療工作的開展，增加患者痛苦。因此國外研究建議在上午進(jìn)行腸鏡檢查，以減少重復(fù)的腸道準(zhǔn)備，然而這與我國國情實際情況還有一定差距。

我們的研究比較了在腸鏡檢查當(dāng)天上午與檢查前一天晚上服用PGEP行腸道準(zhǔn)備效果，發(fā)現(xiàn)同樣是服用3L的PGEP，用Ottawa量表來衡量的話，采用早上服用PGEP行腸道準(zhǔn)備的早晨組患者在3個結(jié)腸段的得分及獲得“腸道準(zhǔn)備良好”的比例均明顯高于晚上組，這與國外的相關(guān)研究結(jié)果基本相似，Parra-Blanco等［11］將177例患者隨機分成4組，分別為當(dāng)天上午服用聚乙二醇，前日下午和當(dāng)日上午分次服用磷酸鈉，前日服用聚乙二醇和前日服用磷酸鈉。他們發(fā)現(xiàn)，那些檢查當(dāng)天上午服用全部或部分瀉藥的患者，擁有較好的腸道準(zhǔn)備和較高的腸道病變檢出率。

結(jié)腸息肉的檢出與檢查者的操作技術(shù)和經(jīng)驗、腸道的準(zhǔn)備效果等因素密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示早晨組患者結(jié)腸息肉尤其直徑＜5mm的小息肉的檢出率明顯高于晚上組。由于本研究中所用內(nèi)鏡設(shè)備相同、內(nèi)鏡醫(yī)生均具有良好的操作水平、兩組間退鏡時間無差異，因此我們推測早晨組患者良好的腸道準(zhǔn)備效果是息肉檢出率較高的主要原因，當(dāng)然也不完全排除早晨組患者本身息肉的數(shù)量多于晚上組，但由于本研究樣本量較大，且兩組間年齡、性別、BMI無差異，這種可能性較小。

我們推測當(dāng)天上午服用PGEP行腸道準(zhǔn)備的效果會比檢查前一天晚上明顯好是由于清腸的質(zhì)量依賴于有效去除糞便和胃腸道分泌物(腸液)，這是結(jié)腸分泌物的兩個主要組成部分。PGEP是一種滲透平衡的腸道準(zhǔn)備藥物，主要通過攝入大量不吸收液，從而在短時間內(nèi)清潔腸道內(nèi)包括液體、大便等。胃、腸、胰腺、膽道在PGEP腸道清潔之后仍不斷的分泌，這些分泌物流入結(jié)腸，使從右半結(jié)腸開始的腸道再次骯臟。因此，完成的腸道準(zhǔn)備和結(jié)腸鏡檢查的開始時間的間隔縮短，可以獲得更好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量［12］。

同時我們發(fā)現(xiàn)，早晨服用PGEP的患者的滿意度相對較高，患者在前一晚出現(xiàn)失眠的概率較晚上組明顯偏少，對飲食的控制相對也不那么嚴(yán)格。我們隨機的允許早晨組的患者前1天可以喝一點流質(zhì)，而晚上組的患者則不允許，這意味著早晨組的患者可能在檢查前1天的中午都能吃點清淡少渣的飲食，當(dāng)然這需要在以后的試驗中進(jìn)一步驗證。

當(dāng)然，本研究還存在一些局限性:本研究是以前1天晚上服用3L PGEP作為對照，對比早晨服用相同劑量瀉藥的腸道準(zhǔn)備效果，下一步還需要對上午服用不同劑量(例如1L或2L PGEP)瀉藥的療效和患者的耐受力作進(jìn)一步的研究。此外，本研究是以門診患者為基礎(chǔ)的，因此其結(jié)果可能并不適用于住院患者，但對于住院患者，這可能是一個合理的延伸，它可能減少患者的住院時間。另外，本研究結(jié)果是筆者醫(yī)院單一中心的研究發(fā)現(xiàn)，且有小部分患者脫落，尚需大樣本、多中心、雙盲、前瞻性、更嚴(yán)格設(shè)計的研究來證實。

總之，本研究表明當(dāng)天上午服用PGEP后行腸鏡檢查可以取得良好的腸道準(zhǔn)備，同時患者對此有較好的耐受性，例如睡眠不足等不良反應(yīng)少。在我們的研究中，沒有出現(xiàn)鎮(zhèn)靜并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為腸鏡檢查當(dāng)天上午服用PGEP準(zhǔn)備腸道效果優(yōu)于前1天晚上服用。

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