張金生

（天津中醫(yī)藥大學附屬南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300102）

參松養(yǎng)心膠囊與胺碘酮治療心力衰竭并室性心律失常的療效觀察

張金生

（天津中醫(yī)藥大學附屬南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300102）

[目的]探討參松養(yǎng)心膠囊在充血性心力衰竭合并室性心律失常治療中的應用價值。[方法]選擇心功能Ⅱ～Ⅲ級出現(xiàn)室性心律失?；颊?0例，所有患者除常規(guī)治療外，42例加用參松養(yǎng)心膠囊治療，38例加用胺碘酮治療。比較心律失?？刂魄闆r及出院后心功能分級情況。[結果]加用參松養(yǎng)心膠囊組患者心律失?？刂坡蕿?5.71%，加用胺碘酮治療組心律失常控制率為86.84%；患者心功能改善Ⅰ級以上的參松養(yǎng)心膠囊組29例，胺碘酮28例。[結論]參松養(yǎng)心膠囊對充血性心力衰竭合并室性心律失常患者，能改善心功能并調(diào)整其心律失常，效用與胺碘酮相當。

參松養(yǎng)心膠囊；胺碘酮；充血性心力衰竭；心律失常；心功能

慢性心力衰竭（CH F）是一種復雜的臨床證候群，是各種心臟病的終末階段，其發(fā)病率較高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。而約80%～95%的CHF患者合并室性心律失常（V A），尤其是復雜性室性心律失常，使病死率明顯增加，且易發(fā)生猝死。因此，在糾正CHF的同時，有效地調(diào)整VA顯得尤為重要。近年來，參松養(yǎng)心膠囊用于治療CHF和心律失常越來越受到關注，本研究旨在探討該藥對CHF患者心功能和VA的影響及其有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2009年1月—2011年1月在本院住院治療的80例CHF合并VA的患者。其中男48例，女32例，年齡54～74歲，平均（65.0±5.7）歲；本組病例含缺血性心臟病42例，高血壓性心臟病21例，擴張型心肌病9例，風濕性心瓣膜病8例。納入標準為有明確的基礎心臟病史和癥狀、體征；按紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級（美國紐約心臟病學會根據(jù)患者自覺癥狀的分級），心功能為Ⅱ～Ⅲ級（心功能IV級者給予強心、利尿、擴血管等治療控制至Ⅲ級以內(nèi)再入選）；胸部X線檢查示心影增大（心胸比率0.50～0.78）、肺門陰影增大、右下肺動脈增寬；超聲心動圖示左室射血分數(shù)（LVEF）≤45%和/或舒張早期與舒張晚期充盈度比值（E/A）≤1.0；全部患者均排除Ⅱ度以上房室傳導阻滯、病竇綜合征、甲狀腺功能異常、嚴重肺部疾患、嚴重電解質(zhì)紊亂以及嚴重肝腎功能不全者。

采用隨機數(shù)字表法將全部患者隨機分成兩組，治療組（參松養(yǎng)心膠囊組）42例與對照組（胺碘酮組）38例。兩組患者性別、年齡、病因、病程、心功能狀態(tài)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。其分布情況見表1。

表1 治療組與對照組患者分布情況Tab.1 The distribution of patients in treatmentgroup and controlgroup

1.2 方法 治療前停用抗心律失常藥物3個半衰期，并進行心電圖、心臟彩超、心臟X線片、肝腎功能等常規(guī)檢查，入院后行心電監(jiān)護至少1周或病情穩(wěn)定。

所有患者入院后均接受積極的基礎抗心力衰竭治療。在常規(guī)治療的基礎上，治療組：加用參松養(yǎng)心膠囊每次4粒，每日3次；對照組：加用胺碘酮片第1周每次0.2 g，每日3次，逐漸減量維持（第2周改為0.2 g，每日2次，第3周改為0.2 g，每日1次，第4周改為0.2 g，每周5次，停2 d），兩組治療觀察時間3個月。

兩組患者平均住院時間30 d，出院后第1個月內(nèi)每2周復診1次；第2個月末復診1次，此后門診隨訪。

1.3 觀察指標 兩組均記錄治療期間患者癥狀、心率、血壓與心功能變化，監(jiān)測常規(guī)心電圖、用藥前后24 h動態(tài)心電圖和心臟彩超。監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能及X線胸片，測LVEF。

1.4 療效判定 顯效：心功能改善Ⅱ級以上或達到心功能I級，VA消失或減少≥90%。有效：心功能改善I級或未達到心功能I級，但癥狀體征有所改善，VA減少≥50%，但≤90%。無效：心功能無改善，VA無減少或減少≤50%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料的比較治療前后采用配對t檢驗，用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 兩組臨床療效與心律失常、LVEF改善情況見表2、表3。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Com parison of the clinicaleffects in two groups例

表3 兩組對充血性心力衰竭與室性心律失常改善情況比較（±s）Tab.3 Com parison of the im provementon congestive heart failure and ventricular arrhythm ia in two groups（±s）

表3 兩組對充血性心力衰竭與室性心律失常改善情況比較（±s）Tab.3 Com parison of the im provementon congestive heart failure and ventricular arrhythm ia in two groups（±s）

注：與治療前比較，*P<0.01。

室性期前收縮（平均 個/24 h）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 42 42±7 51±6* 124±22 60±18*3024±32 1216±88*對照組 38 43±8 50±7* 121±30 58±24*3066±56 1201±79*組別 例數(shù)LVEF（%） 室上性期前收縮（平均 個/24 h）

患者心功能改善I級以上的參松養(yǎng)心膠囊組為29例（69.05%），胺碘酮組28例（73.68%）。

2.2 兩組不良反應比較 參松養(yǎng)心膠囊組耐受性良好，有3例出現(xiàn)不良反應（7.1%），其中胃脹1例，惡心1例，食欲不振1例，均能耐受，對癥治療后緩解。胺碘酮組出現(xiàn)不良反應3例（7.9%），其中惡心嘔吐1例，藥物減量后消失；竇性心動過緩1例，50次/min，未發(fā)生傳導阻滯；低血壓1例。所有病例未見肺功能、肝腎功能、甲狀腺功能改變與尖端扭轉性室速的發(fā)生以及其他不良反應。

3 討論

CHF是一種臨床綜合征，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的終末階段，VA是其常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達80%以上，且以室性心動過速（VT）為最多，常使病情急劇惡化，預后不良。VA發(fā)生后由于心臟激動順序的改變會加重血流動力學障礙，及時有效的控制、糾正VA不僅能夠減少猝死的發(fā)生，而且有益于心功能的改善，對提高CHF患者的治療效果具有重要意義。但臨床上藥物防治效果不佳，且目前已有研究證實，幾乎所有的抗心律失常藥物均有致心律失常作用，且其促發(fā)的心律失?？杀憩F(xiàn)為心律失常的所有臨床類型，因此，對無相關癥狀者，一般不主張應用抗心律失常藥物。

目前，除對嚴重患者可考慮選用對心功能抑制及促心律失常作用較小的胺碘酮外，其他可供選擇藥物不多。胺碘酮是最多應用于控制VA的Ⅲ類抗心律失常藥物，能降低與減慢竇房結、浦肯野纖維自律性和傳導性，長期口服可顯著延長心房和浦肯野纖維的動作電位時程及有效不應期。能擴張冠狀動脈，降低外周血管阻力，具有降低心肌做功和耗氧量及保護缺血心肌等作用。它通過阻滯鉀、鈉、鈣通道，非競爭性地阻斷α、β受體及阻斷總三碘甲狀腺原氨酸（T3）、總甲狀腺素（T4）與其受體的結合而發(fā)揮多種抗心律失常作用[1]。有研究顯示：胺碘酮的藥理作用主要延長心外膜心肌及心內(nèi)膜心肌動作電位時程，而對中層心肌動作時程影響較小[2]。故應用胺碘酮后，竇性心率下降，室性早搏的平均頻率減慢，平均射血分數(shù)明顯改善，并通過抑制L型鈣通道延長QT間期，適用于CHF和急性心肌梗死后的心律失常[3]。本研究選用的對照藥物胺碘酮是目前治療CHF合并VA的首選與常用的藥物之一。

參松養(yǎng)心膠囊是在脈絡學說指導下，在生脈散、定心湯的基礎上加減組方（人參、麥門冬、山茱萸、丹參、酸棗仁、桑寄生、五味子、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、龍骨），應用現(xiàn)代制藥工藝研制而成的中成藥[4]。有研究表明參松養(yǎng)心膠囊干粉提取溶液對內(nèi)向整流鉀電流（IK1）、瞬時外向鉀電流(Ito)、延遲整流鉀電流（IK）和鈉電流（INa）、鈣電流（ICa）等多條離子通道均具有不同程度的阻滯作用，對Ito的阻滯效應還顯示了獨特的抑制2相折返的作用，從而減少了導致心律失常的不良反應[5-6]。另有研究[7]證實甘松提取物對兔心肌的 INa、L 型鈣電流（ICa-L）、Ito、IK和豚鼠單個心室肌細胞 ICa-L、INa、IK1、Ito以及 IK均具有不同程度的阻滯作用，可使INa、ICa-L的電流密度、電壓曲線上移，但均不改變其激活、峰值和反轉電位。上述對心肌細胞多離子通道的阻滯作用可能是其具有廣譜的抗心律失常和心肌保護作用藥理機制的一部分。

同時研究表明，參松養(yǎng)心膠囊可以縮短心力衰竭大鼠的QT離散度，增加心肌組織縫隙連接蛋白43（Cx43）表達并減少纖維化面積，抑制心肌重構及Cx43縫隙連接重構，從而改善細胞間通訊，可作為心肌重構治療的一個靶點[8]。因而可明顯降低冠狀動脈阻力、降低心肌耗氧量和耗氧指數(shù),為心肌細胞活動提供能量保證,增強心肌細胞抗不良刺激能力,對心肌收縮力有一定的增強作用，從而改善心功能，是心力衰竭患者一個值得推薦的藥物。

CHF由于心室重塑導致心肌細胞結構異常、電生理不穩(wěn)定，出現(xiàn)心肌復極不均一性是產(chǎn)生各種心律失常的主要機制[9]。參松養(yǎng)心膠囊具有提高心肌細胞Na-K-ATP酶活性，增強心肌收縮力，提高心輸出量等，從而改善CHF患者的左室功能，提高運動耐量，降低血清B型尿鈉肽（BNP）的濃度，且安全性好[10]。本項研究在常規(guī)抗心力衰竭的基礎上應用參松養(yǎng)心膠囊治療CHF并VA患者，使LVEF提高，VA明顯減少，其心功能改善與對VA調(diào)整的顯效率和總有效率與胺碘酮相當，但不良反應更小，少數(shù)患者偶有不適反應，無需停藥。參松養(yǎng)心膠囊對伴有/或無器質(zhì)性心臟病合并的VA治療有效，改善臨床癥狀，同時還有不良反應少、患者可長期服用、依從性好的特點，可視為傳統(tǒng)CHF治療方法的補充和拓展，值得臨床推廣應用。

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Research on Shensong Yangxin capsule and am iodarone in treating congestive heart failure and ventricular arrhythm ia

ZHANG Jin-sheng
（Na nkaiTCM Hospital Affiliated to Tianjin University of TCM,Tianjin 300102,Chi na）

[Objective]Toexplore theeffectivevalueofShensong Yangxin capsuleon congestiveheart failureand ventriculararrhythmia.[Methods]The 80 patientssuffered from ventriculararrhythmiasand having cardiac function of IIIorabovewere selected.Except for the routine treatment,42 patientswere treated with Shensong Yangxin capsule and 38 patientswere treated with amiodarone.After that the controlled statusofarrhythmia and cardiac function grade after discharged were compared.[Results]The controlled ratewas 85.71%in patients treated with Shensong Yangxin capsule.While itwas 86.84%in those treated with amiodarone.Therewere 28 and 29 cases in patientswhose improvementof cardiac function wasabove I.[Conclusion]Shensong Yangxin capsule can improve cardiac function and control the arrhythmia.The effectis the same asamiodarone.

Shensong Yangxin capsule;amiodarone;congestive heart failure;arrhythmia;cardiac function

R541.61

A

1672-1519（2012）03-0228-03

張金生（1960-），男，碩士，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結合內(nèi)科臨床和科研工作。

2012-03-18）