周政華 崔曉火

醫(yī)改求共識

醫(yī)改三年，今到檢驗時。

從2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改意見(全文)》公布到現(xiàn)在，中國醫(yī)改大幕已經(jīng)徐徐拉開三年。但是，對于中國這個正處于轉(zhuǎn)型期、各種復(fù)雜矛盾集中呈現(xiàn)的國度，如何實現(xiàn)新醫(yī)改確定的“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”“創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”等目標(biāo)，解決醫(yī)改這個“世界性難題”，顯然并非易事。

在中國醫(yī)改的諸項改革中，“公立醫(yī)院該如何改”無疑是最難啃的硬骨頭。為此，衛(wèi)生部開出了試點的藥方。在過去不到兩年的試點中，北京、上海、深圳等 17個城市都在不同的方面，試圖為中國式醫(yī)改探索出一條可選擇的、適合國情并能夠得到推廣的路徑。

很顯然，在不同的試點城市中，問題和困難總是很多。但無論什么問題，所發(fā)現(xiàn)的經(jīng)驗， “都是有意義的”。因為，中國30多年的改革開放經(jīng)驗證明，基于實踐層面的突破，往往為隨后的全面改革提供最珍貴和最真實的參照。

“評估試點成效，總結(jié)改革經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)存在問題，為形成向全國推廣的公立醫(yī)院改革基本路子奠定基礎(chǔ)”的意涵，也正在于此。

事實上，全世界并無完美的醫(yī)改模式，適合中國國情的改革亦需要多方摸索。目前新醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，燈塔在望，但航線未明，允許各地對醫(yī)改的具體路徑進(jìn)行多元化探索，仍是新醫(yī)改路上的應(yīng)有之義。

公立醫(yī)院該如何改革？在過去不到兩年的試點中，北京、上海、深圳等17個城市似乎仍然未能探索出一條明確路徑，來解這道世界性的難題。

今年2月10日到3月10日，衛(wèi)生部組織了來自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院及中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心等7家科研機構(gòu)的8位衛(wèi)生專家，對公立醫(yī)院改革的17個試點城市進(jìn)行評估。

“對試點的情況，我們很難用成功與否的標(biāo)準(zhǔn)去評價?！北本┐髮W(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明對《中國新聞周刊》說。作為負(fù)責(zé)這次公立醫(yī)院改革試點的評估專家組總協(xié)調(diào)人，她并不太愿意直接給各試點城市的改革情況打分。在吳明看來，不同試點城市中，所發(fā)現(xiàn)的經(jīng)驗或者問題，“都是有意義的”。

有關(guān)這次評估的目的，衛(wèi)生部在今年2月13日下發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展公立醫(yī)院改革試點評估工作的通知》（以下簡稱評估通知）就已經(jīng)點明：“全面了解各國家聯(lián)系試點城市的改革進(jìn)展，評估試點成效，總結(jié)改革經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)存在問題，為形成向全國推廣的公立醫(yī)院改革基本路子奠定基礎(chǔ)?！?/p>

但是，由于各個城市情況千差萬別，改革進(jìn)度不一，《中國新聞周刊》從多方了解到，將在4月中下旬發(fā)布的公立醫(yī)院改革試點評估報告中，預(yù)計很難推出一個全國通用的“改革樣本”。

115頁的評估方案

衛(wèi)生部為了確保這次評估的公正性，在專家安排上特意選擇了回避制。北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心教授孟慶躍，被派往了上海、鞍山和馬鞍山；上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)則負(fù)責(zé)對北京進(jìn)行評估。

評估調(diào)查分為定量和定性兩部分。前者由試點城市衛(wèi)生主管部門組織調(diào)查，后者則由評估組專家獨立進(jìn)行。

在試點城市，包括《試點城市住院患者滿意度調(diào)查表》《試點城市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表》，均由試點城市的衛(wèi)生局工作人員，負(fù)責(zé)在試點醫(yī)院找患者和醫(yī)護(hù)人員填寫。評估組專家到了試點城市之后，主要是先后與當(dāng)?shù)鼐幹撇块T、發(fā)改委、財政、衛(wèi)生和社保等部門局級主管領(lǐng)導(dǎo)，以及試點醫(yī)院院長、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，還有試點地區(qū)居民舉行會談。

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)2月中旬來北京評估時，就與當(dāng)?shù)氐陌l(fā)改委、財政、衛(wèi)生和社保部門的人進(jìn)行了一次長談。馬進(jìn)對《中國新聞周刊》說，北京的醫(yī)改思路清晰，設(shè)想很超前，但難度也不小。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明，前前后后去昆明不下四次，“公立醫(yī)院改革不是一年兩年就能搞完的?！蹦壳?，無論是定量調(diào)查還是定性調(diào)查，均已結(jié)束。所有的問卷已經(jīng)集中到北京公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行整理分析。

所有的評估工作，都圍繞著一份長達(dá)115頁的《公立醫(yī)院改革試點評估方案》（以下簡稱評估方案）進(jìn)行。

這份5萬多字評估方案，由北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭設(shè)計。方案體量龐大，包括了從評估的目標(biāo)、指導(dǎo)原則，到評估的主要內(nèi)容和具體指標(biāo)，以及20多份調(diào)查問卷、統(tǒng)計表格的附件。

厚達(dá)一公分的評估方案，緣于改革之初設(shè)計的一系列宏大目標(biāo)。

2010年2月，衛(wèi)生部成立公立醫(yī)院改革試點協(xié)調(diào)工作小組辦公室，啟動公立醫(yī)院改革，當(dāng)年2月11日衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見通知》（以下簡稱指導(dǎo)意見）。這份文件長達(dá)7000字，其中六成篇幅主要用于提出公立醫(yī)院的改革的九項試點內(nèi)容。

指導(dǎo)意見用一種并排的方式，提出了這九項改革：完善公立醫(yī)院服務(wù)體系、改革公立醫(yī)院管理體制、改革公立醫(yī)院法人治理機制、改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制、改革公立醫(yī)院補償機制、加強公立醫(yī)院管理、改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。

那么，這些改革內(nèi)容的內(nèi)在邏輯在哪兒？

“公立醫(yī)院改革的這九項內(nèi)容，每一項都是深水區(qū)，我們需要確切的路線圖?！弊窳x醫(yī)學(xué)院研究生院副院長束曉梅告訴《中國新聞周刊》，到了深水區(qū)就不能夠再摸著石頭過河了。束曉梅所在的遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，在今年初也被納入了貴州省公立醫(yī)院改革試點，讓她和其他醫(yī)院管理層感到犯難是，“不知道改革從哪里改起”。

難以協(xié)調(diào)的部門權(quán)責(zé)

在這看似有序的試點安排背后，因為缺乏詳細(xì)的操作方案，以及相關(guān)配套改革，最終導(dǎo)致多個城市的改革進(jìn)度并未達(dá)到預(yù)期效果。

4月1日，衛(wèi)生部部長陳竺在博鰲論壇上坦承，如何破除以藥補醫(yī)是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。但是，指導(dǎo)意見在這個問題上只提出宏觀愿景：“探索實現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑，改變醫(yī)療機構(gòu)過度依賴藥品銷售收入維持運轉(zhuǎn)的局面，逐步取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，完善基本醫(yī)療保障支付方式，落實財政補助政策?！?/p>

在缺乏具體路徑的指導(dǎo)下，北京開始了艱難的嘗試。

北京友誼醫(yī)院是此次北京公立醫(yī)院的試點改革醫(yī)院之一，其試點的主要內(nèi)容就是實行藥品零差價。據(jù)不完全統(tǒng)計，在國內(nèi)各省市醫(yī)院，藥品收入占醫(yī)院總收入的比重一般達(dá)到了40%以上，這也是以藥補醫(yī)頑疾的病灶所在。

但是，自2011年6月北京被納入全國公立醫(yī)院的試點名單后，如今大半年過去了，相關(guān)的改革方案仍未出臺。負(fù)責(zé)對北京進(jìn)行評估的上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)對《中國新聞周刊》表示，相關(guān)草案已經(jīng)草擬，正等待有關(guān)部門的審批，但馬進(jìn)也難以預(yù)計方案何時能夠公之于眾。

包括取消藥品加成在內(nèi)的這九項改革，每一項都是對既有利益的重新安排，都是“傷筋動骨”的改革，因此，不同試點城市往往重點在一到兩項內(nèi)容上進(jìn)行探索。

盡管公立醫(yī)院改革的牽頭方是衛(wèi)生部，但是大量的工作其實離不開多個部委之間的配合。但是，跨部門協(xié)調(diào)，歷來需要花費大量時間和精力。

在某試點城市，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局需要財政部門的支持時，仍然需要走很多程序，當(dāng)?shù)刎斦块T對應(yīng)衛(wèi)生口的就一兩個工作人員，日常事務(wù)就已經(jīng)很多，加上試點新上業(yè)務(wù)，事多人少，效率也很難快速提高。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明說，如果有一天公立醫(yī)院改革功虧一簣，“問題的根子就出在部門協(xié)調(diào)上?！?/p>

醫(yī)院管理上的多頭管理、行政上的條塊分割也平添了改革的難度。

北京市在2011年7月成立了醫(yī)管局，屬衛(wèi)生局下的二級單位，但是令人尷尬的是，該市將近大部分三甲醫(yī)院卻不歸屬其管轄。這些醫(yī)院要么直接歸衛(wèi)生部管，要么直屬教育部，要么隸屬于部隊系統(tǒng)，其行政級別大都比北京醫(yī)管局還要高。

這種情況并不僅僅存在于北京，在上海、廣州、武漢等地，絕大部分高精尖醫(yī)院，大都是醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，這些醫(yī)院的管理權(quán)限在教育部，那么另一項試點內(nèi)容改革醫(yī)院的管理體制，勢必又涉及衛(wèi)生部和教育部之間對醫(yī)院的管理權(quán)限的再調(diào)整。

“完善公立醫(yī)院服務(wù)體系”取得進(jìn)展

在多位接受《中國新聞周刊》采訪的醫(yī)院院長看來，由于體制的阻礙，特別是改革缺乏具體路線圖的情況下，指導(dǎo)意見當(dāng)初設(shè)立的9大任務(wù)，在實際的試點工作中，完善公立醫(yī)院服務(wù)體系這一項得到了比較好的執(zhí)行，這其中又以雙休日門診、預(yù)約掛號、推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理等三項內(nèi)容為代表，這也被視為公立醫(yī)院改革的重要成績。

“目前出現(xiàn)的一個最大問題是，能推的就往前推，但是因為好多體制改革不配套，很多改革也推不動了。” 為什么雙休日門診、預(yù)約掛號、推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理這三項內(nèi)容取得了比較明顯的效果？按照負(fù)責(zé)這次公立醫(yī)院改革試點評估的總協(xié)調(diào)人吳明的說法，主要還是因為這些都是屬于衛(wèi)生部職權(quán)范圍內(nèi)的事情，能“推得動”。

但是，醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾，并未隨著這三項改革的推開，而得以有效緩解。

2009年，四川大學(xué)華西醫(yī)院推出了預(yù)約掛號服務(wù)，其初衷是為了緩解掛號處人滿為患。時至今日，擁有全國最多病床的華西醫(yī)院，其一些科室專家號仍然一號難求，華西醫(yī)院繼續(xù)承擔(dān)著成都市近一半的門診量。

雙休日門診，也是衛(wèi)生部設(shè)想的增加醫(yī)療服務(wù)的供給路徑之一，效果也不盡如人意。

據(jù)北京市衛(wèi)生局的統(tǒng)計，2011年，北京市二三級醫(yī)院開展雙休日門診后，大醫(yī)院的就診能力提高了三分之一以上。這仍然趕上不上患者的增長速度。3月18日，《中國新聞周刊》來到北京市友誼醫(yī)院，盡管當(dāng)天是周日，但早上7點半，大部分科室的八成以上的專家號已經(jīng)掛完。

但也有聲音認(rèn)為，無論是雙休日門診，還是預(yù)約掛號制，均談不上實質(zhì)改革?！拌F道部推出了高鐵，你能說這就意味著鐵道部已經(jīng)開始改革了嗎？”一位要求匿名的衛(wèi)生系統(tǒng)資深人士對《中國新聞周刊》表示，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的種種措施，最多只能說是衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展和進(jìn)步，遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上本質(zhì)改革，因為這并沒有觸動體制和利益。

如何解決醫(yī)患之間的供求矛盾，在一些醫(yī)院院長看來，解決的辦法很簡單。

“如果公立醫(yī)院擴張的速度趕不上人民的看病需求，那就應(yīng)該開放外國資本、民營資本進(jìn)入到醫(yī)療領(lǐng)域。”貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長孫誠誼對《中國新聞周刊》說，作為醫(yī)院的副院長，他愿意看到他所在的城市能夠有更多的醫(yī)院。