韓彩虹，周和中

（益陽市資陽區(qū)婦幼保健院，湖南 益陽 413001）

腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（combined subarachnoid－epidural analgesia，CSEA）用于分娩鎮(zhèn)痛由于其起效快，用藥量少，運動神經(jīng)阻滯較輕，持續(xù)時間較長以及能在解決疼痛的同時有一定心理治療作用等優(yōu)點，越來越多地應(yīng)用于臨床。尤其在目前我國剖宮產(chǎn)率居高不下的現(xiàn)狀下，開展分娩鎮(zhèn)痛對降低剖宮產(chǎn)率有積極作用［1－3］。本研究采用回顧性分析的方法，探討腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月－2011年1月在我院自愿接受CSEA分娩鎮(zhèn)痛的健康、單胎、足月臨產(chǎn)產(chǎn)婦205例為研究組；另選擇同期條件相似、未進行任何鎮(zhèn)痛處理的261例為對照組。研究組產(chǎn)婦年齡為（25.3±3.5）歲，分娩孕周為（39.5±1.3），新生兒出生體重（3.3±0.7）kg；對照組產(chǎn)婦年齡為（25.5±3.4）歲，分娩孕周為（39.3±1.5），新生兒出生體重在（3.4±0.6）kg。兩組產(chǎn)婦均自然臨產(chǎn)進入活躍期，陰道檢查預計能經(jīng)陰道分娩。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

研究組產(chǎn)婦進入活躍期，宮頸口開張≥3cm時開放靜脈，選取腰椎3～4間隙，用腰－硬聯(lián)合穿刺針行硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因＋芬太尼，保留硬膜外導管，連接微量泵，待腰麻鎮(zhèn)痛作用逐漸減弱，開始由硬膜外導管注入布比卡因＋芬太尼，持續(xù)泵入，至宮頸口開全時停止用藥，硬膜外導管至胎兒分娩出后拔出。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評價

根據(jù)WHO分級標準，Ⅰ級：無痛無汗，安靜；Ⅱ級：微汗，輕度疼痛，能耐受；Ⅲ級：中度疼痛，合作欠佳，出汗肢冷；Ⅳ級：重度疼痛，喊叫不安，不合作，出汗伴肢冷。Ⅰ、Ⅱ級為鎮(zhèn)痛有效，Ⅲ、Ⅳ級為鎮(zhèn)痛無效。

1.4 臨床指標

觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程經(jīng)過、分娩方式、產(chǎn)程中縮宮素使用情況、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率、新生兒1min和5minApgar評分等臨床指標。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究組205例，對照組261例，產(chǎn)婦年齡、分娩孕周及新生兒出生體重等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 產(chǎn)婦一般情況比較（）

表1 產(chǎn)婦一般情況比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 分娩孕周（周）新生兒體重（kg 205 25.3±3.5 39.5±1.3 3.3±0.7對照組 261 25.5±3.4 39.3±1.5 3.4±0.6 P值）0.07 0.31 0.43研究組

2.2 鎮(zhèn)痛效果

研究組產(chǎn)婦宮縮痛明顯減輕或消失，鎮(zhèn)痛總有效率達88.8%，明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 產(chǎn)程進展

研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間分別為（551.8±217.2）min、（55.8±31.2）min、（635.1±216.3）min，對照組為（463.6±205.8）min、（42.8±31.0）min、（520.1±212.3）min，研究組時間均比對照組延長，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的第三產(chǎn)程時間分別為（10.4±2.3）min、（10.3±2.8）min，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 鎮(zhèn)痛效果比較（n）

2.4 分娩方式及縮宮素使用情況比較

研究組及對照組中使用縮宮素加強宮縮的例數(shù)分別是99例（48.3%）、49例（18.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組陰道順產(chǎn)、陰道器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的例數(shù)分別為172（83.9%）、10（4.9%）、24（11.7%），對照組分別為243（93.1%）、9（3.4%）、11（4.2%），兩組陰道器械助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），陰道順產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.5 母兒并發(fā)癥

研究組中新生兒窒息的例數(shù)為20例（9.8%），對照組為16例（6.1%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。新生兒Apgar評分1、5min比較差異均無統(tǒng)計學意義。兩組新生出生后體重和產(chǎn)后陰道出血量比較，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 分娩方式和縮宮素使用情況比較

表4 母兒并發(fā)癥的比較

表4 母兒并發(fā)癥的比較

組別 例數(shù) 新生兒Apgar評分1min 5min新生兒窒息例數(shù)%產(chǎn)后陰道出血量（mL）205 9.8±0.6 10.0±0.1 20 9.8 220±70對照組研究組261 9.9±0.5 9.9±0.2 16 6.1 211±81

3 討論

因為初產(chǎn)婦對產(chǎn)時疼痛的恐懼，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，如何進行分娩鎮(zhèn)痛成為產(chǎn)科重要的課題。理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該是顯著減輕分娩疼痛；易于給藥、顯效快；對胎兒、產(chǎn)程的影響??；產(chǎn)婦清醒且無運動阻滯，能夠主動參與分娩過程；滿足整個產(chǎn)程的需求，必要時還可滿足剖宮產(chǎn)或器械助產(chǎn)的需要。椎管內(nèi)阻滯是目前鎮(zhèn)痛效果最確切、副作用最小的分娩鎮(zhèn)痛方法，已成為國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛廣泛采用的方法。

椎管內(nèi)阻滯包括硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）以及硬膜外阻滯加腰麻的腰－硬聯(lián)合麻醉。硬膜外阻滯優(yōu)點是生命體征平穩(wěn)，作用時間長，缺點是起效慢，用藥量大，有一定失敗率。腰麻具起效快且效果確切、用藥量少等優(yōu)點，但作用時間有限，不能滿足必要時的剖宮產(chǎn)麻醉。腰－硬聯(lián)合麻醉，是用小劑量阿片類或小劑量局部麻醉藥行腰麻鎮(zhèn)痛，同時硬膜外腔置管以彈性延長鎮(zhèn)痛時間和滿足剖宮產(chǎn)需要的一種方法，具有起效快，用藥量少，運動神經(jīng)阻滯較輕，持續(xù)時間較長等優(yōu)點。

CSEA的有效性已被多數(shù)臨床醫(yī)生證實，但其是否會延長產(chǎn)程，增加陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，一直是爭論的焦點?？赡芘c鎮(zhèn)痛藥物的選擇、劑量、時機和阻滯范圍的控制等諸多因素有關(guān)，因而目前的研究結(jié)果并不一致［4－6］。目前大多數(shù)國外研究認為椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛可能增加縮宮素的應(yīng)用，延長第二產(chǎn)程，使陰道器械助產(chǎn)率增高，但不會延長第一產(chǎn)程［7－8］。本研究中接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間有所延長，可能與選擇偏倚有關(guān)，對照組中部分產(chǎn)婦產(chǎn)程進展很快來不及做分娩鎮(zhèn)痛，而產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦傾向于要求分娩鎮(zhèn)痛。同時，接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦出現(xiàn)縮宮素用量增加，可能還是由于分娩鎮(zhèn)痛對子宮平滑肌收縮有一定的抑制作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組剖宮產(chǎn)率增加，這與國外報道不一致［9］?？赡芘c患者認識偏差、擔心胎兒受擠壓影響智力、醫(yī)生對剖宮產(chǎn)指征掌握不嚴等因素有關(guān)。CSEA分娩鎮(zhèn)痛中因胎兒窘迫進行剖宮產(chǎn)及新生兒窒息的發(fā)生率并不增高。目前國內(nèi)外普遍認為CSEA分娩鎮(zhèn)痛對于Apgar評分、新生兒窒息率均無不良影響，我們的研究結(jié)論與此相符。

從研究結(jié)果看，CSEA副作用小而鎮(zhèn)痛效果顯著，而新生兒窒息發(fā)生率等無明顯改變，是安全有效的分娩鎮(zhèn)痛手段。近年來，CSEA分娩鎮(zhèn)痛在國內(nèi)外被廣泛接受。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對分娩過程和母嬰后果的影響是麻醉科和產(chǎn)科醫(yī)護人員所共同關(guān)注的問題。

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