全軍腎臟病研究所學術委員會

病史摘要

現病史 19歲女性患者，因“反復水腫伴蛋白尿4 年，胸悶、納差 2 周”于2011－08－28 入院。

患者于2007年5月無明顯誘因出現顏面及雙下肢水腫，查尿蛋白3+，予雙嘧達莫、潑尼松60 mg/隔日口服，半月后尿檢轉陰(激素減量過程不詳)，2009年 6月停激素。2009－09－25雙下肢水腫再現，尿蛋白(3+)，血清白蛋白(Alb)22.7 g/L，服中藥(具體不詳)6周，病情無好轉。2009年12月至南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所行腎活檢診斷為IgA腎病(IgAN)(微小病變型)，腎小管功能正常，予潑尼松45 mg/d誘導1月后尿蛋白轉陰，1個半月后激素開始規(guī)律減量，尿檢持續(xù)陰性，至2011年4月底激素減量至10 mg/隔日。6月初患者腎病復發(fā)，潑尼松再次加量至50 mg/d重新誘導，7月復查尿蛋白定量0.66 g/24h，Alb 47.1 g/L，繼續(xù)足量激素誘導，并加服雷公藤多苷60 mg/d。2011－08－13患者上感后腹瀉并再次出現水腫、尿少和納差，尿蛋白定量7.46 g/24h，Alb 23.1 g/L，腎功能正常，予停用雷公藤多苷，換用他克莫司(FK506)(2 mg/d)聯合潑尼松(25 mg，2次/d)治療4d，上述癥狀加重，且伴胸悶、呼吸困難以及左側胸部隱痛，無神志改變，無發(fā)熱、咳嗽咳痰表現，胸片提示左側胸腔積液伴肺部不張，血鈉122 mmol/L，Alb 22.9 g/L，血 清 肌 酐 (SCr)83 μmol/L，予補液和輸注人血白蛋白對癥處理，收入南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所ICU?；颊呔瘛⑺呱锌?，大便正常，體重增加。

個人史及家族史:剖宮早產6周出生，自幼發(fā)育較同齡人差。學習成績不佳，反應遲鈍，否認糖尿病、結核和乙肝病史;母親體健，尿檢陰性，否認家族性腎臟病病史。

體格檢查 體溫 36.9℃，血壓 85/41 mmHg，呼吸15次/min，脈搏85次/min，脈氧100%，身高155 cm，體重 46.9 kg，體質量指數(BMI)19.5 kg/m2，柯欣貌，弱智面容，初測聽力下降，心臟查體未見異常，左下肺呼吸音低下，叩診實音，右肺呼吸音清晰，無干濕啰音，全身多處皮膚紫紋，腹軟，無壓痛和反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢不腫，雙上肢細顫，肌力3～4級。

實驗室檢查

尿液 尿蛋白定量8.62 g/24h，尿沉渣紅細胞計數1萬/ml，尿白細胞 0～1/HP，管型陰性，C3 3.17 mg/L，α2巨球蛋白(α2－MG)3.0 mg/L，N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)31 U/(g·cr)［正常值≤16.5 U/(g·cr)］，尿視黃醇結合蛋白(RBP)0.6 mg/L(正常值≤0.5 mg/L)。24h尿葡萄糖6.84 mmol/L(正常值0～1.4 mmol/L)。

血常規(guī) 血紅蛋白 133 g/L，WBC 16.5×109/L，中性粒細胞/淋巴細胞(N/L)92%/1%，血小板250×109/L。

血生化 Alb 19.9 g/L，球蛋白13.0 g/L，尿素氮(BUN)8.53 mmol/L，SCr 72.49 μmol/L，尿酸344 μmol/L，胱抑素 C 1.24 mg/L，ALT 7 U/L，AST 10 U/L，乳酸脫氨酶(LDH)514 U/L，CK－MB 17 U/L，磷酸肌酸激酶157 U/L，總膽固醇5.98 mmol/L，三酰甘油 2.95 mmol/L，Na+133.3 mmol/L，K+4.02 mmol/L，Cl－105.5 mmol/L，TCO223.7 mmol/L，Ca2+1.76 mmol/L，P3+1.23 mmol/L，C 反應蛋白(CRP)154.8 mg/L，空腹血糖11.09 mmol/L，餐后2h血糖17～20 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.7%，肌紅蛋白71 ng/ml(正常值0～85 ng/ml)。

凝血功能 凝血酶原時間13.9s(正常值11.0～14.3s)，活化的部分凝血活酶時間測定46s(正常值20 ～40s)，纖維蛋白(原)降解產物 9.9 μg/ml，D二聚體0.35 mg/L(正常值＜0.5 mg/L)，抗凝血酶Ⅲ39%(正常值80% ～120%)。

靜脈血氣 pH 7.46，PCO230.2 mmHg，PO272.5 mmHg，乳酸2.9 mmol/L，剩余堿(BE)0.1 mmol/L。

免疫學 補體 C3 1.31 g/L，C4 0.294 g/L，IgG 1.67 g/L，IgA 0.609 g/L，IgM 0.851 g/L，IgE 415 IU/ml，抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)＜25 IU/ml，類風濕因子＜20 IU/ml，外周血淋巴細胞亞群CD4+41 個/μl，CD8+131 個/μl，CD3+176 個/μl，CD20+65 個/μl。

病原學檢查 抗結核抗體陽性，結核T－SPOT陰性，PPD陰性。

腦脊液 常規(guī):無色、清亮、潘氏實驗陰性，白、紅細胞陰性，未見抗酸桿菌和細菌;生化:蛋白0.1 g/L，葡萄糖5.0 mmol/l，Cl 121 mmol/l;腦脊液培養(yǎng)陰性。

胸水 常規(guī):黃色、混濁、李凡它陽性，紅細胞2 800/μl，白細胞 3 720/μl，N/L=92%/8%，真菌和細菌陰性;生化:總蛋白20.0 g/L，LDH 2415 U/L，葡萄糖5.5 mmol/l，Cl 99 mmol/l;培養(yǎng)生長奴卡氏菌。

輔助檢查 胸部CT:(1)左下肺膨脹不全;(2)兩側胸腔積液并左側胸腔積液引流;(3)心包積液。胸片:左側胸腔積液。頭顱CT:(1)彌漫性腦萎縮。(2)右側上頜竇小囊腫。腦電圖提示:界限性腦電圖;心臟超聲:(1)左室壁增厚(室間隔12 mm，左室后壁12 mm);(2)左室舒張功能減低;(3)輕度二尖瓣反流;(4)少量心包積液;心電圖:竇性心動過速，預激綜合征;肌電圖:肌源性伴神經性受損。眼底檢查:邊界清，黃斑區(qū)正常，視網膜正常，動靜脈比例1∶2，動脈硬化2級;純音聽閾測定:不能配合。

雙腎B超 左:101 mm×37 mm×50 mm，右:103 mm×36 mm×50 mm，雙腎皮質回聲增強，皮髓分界不清。

診斷分析 青年女性患者，病程5年，臨床表現反復發(fā)作激素依賴性腎病綜合征(NS)。曾行腎活檢明確診斷為IgAN(微小病變型)，當時未重視其智力低下、生長發(fā)育遲緩和聽力下降等腎外表現。直至2011年8月患者NS第3次復發(fā)且合并肺部感染再次入院，患者除病情危重外尚并存在多系統損害:(1)腎臟:NS復發(fā);(2)呼吸系統:胸悶、呼吸困難，影像學示左側胸腔積液伴肺不張，胸水培養(yǎng)見奴卡氏菌;(3)中樞神經系統:智能低下，聽力下降，癲癇發(fā)作3次，腦脊液檢查和頭顱影像學檢查排除中樞神經系統感染和血管病變;(4)心血管系統:兩次發(fā)作預激綜合征伴低血壓;(5)糖代謝異常:多次隨機血糖＞11.1 mmol/L，HbAlc 7.1%，符合糖尿病診斷標準。既往激素治療后未發(fā)現空腹和餐后血糖升高，因此診斷初發(fā)糖尿病，類固醇激素可能是加重糖尿病發(fā)生的重要因素之一;(6)骨骼肌系統:乏力、肌力下降和乳酸水平升高，肌電圖提示肌源性伴神經性受損。

此時，結合諸多腎外表現，已經難以用單純的IgAN(微小病變型)來解釋，臨床考慮到線粒體病的可能，為此完善以下檢查:(1)檢測患者及其母親外周血線粒體DNA(mtDNA)，篩選常見線粒體3243、8993和3460位點突變，結果上述3個位點均未發(fā)現異常。但經全基因篩查明確兩者均存在8969位點G→A突變(圖1);(2)從生物標本庫中調取既往腎活檢石蠟組織行可疑位點mtDNA篩查未發(fā)現基因突變;(3)腦電圖檢查示界限性腦電圖;(4)心臟超聲提示左室壁增厚(室間隔12 mm，左室后壁12 mm)。左室舒張功能減低，輕度二尖瓣反流;(5)回顧既往腎組織標本，進一步明確有無腎小球足細胞病變及是否可見腫大變性線粒體。

圖1 該患者線粒體DNA8969基因位點G→A突變

上述結果證實患者及其母親外周血mtDNA8969位點發(fā)生點突變，符合線粒體病“母系遺傳”方式;另外該患者伴有腦電圖、肌電圖異常以及心室壁增厚表現。最后，電鏡觀察其腎組織標本，見腎小球足細胞病變明顯，腎小球足細胞足突廣泛融合，大量微絨毛化，胞質內見擴張的內質網及大的吞噬性溶酶體，但足細胞仍未見明顯異常線粒體，僅在少數腎小管上皮細胞胞質中可見異常線粒體，線粒體形態(tài)、大小各異，有的線粒體中部向內凹陷，但線粒體嵴排列尚好。盡管該患者有聽力下降、腎臟病變，但無視力障礙或色素沉著、晶狀體異常，且腎組織Ⅳ膠原染色正常，電鏡未見腎小球基膜結構異常，可排除Alport綜合征。至此，線粒體病診斷明確。此例為國內外首次發(fā)現mtDNA 8969位點突變導致的線粒體病。

治療經過 患者入院后即完善相關檢查，予莫西沙星、頭孢哌酮鈉舒巴坦后續(xù)復方磺胺甲唑(SMZ)抗感染，潑尼松減量至20 mg/d并聯合雷公藤多苷治療和對癥處理，如利尿消腫、抗凝、限水、糾正低鈉血癥、胰島素控制血糖等。復查左側肺復張且胸水減少、體溫、CRP和血鈉正常后轉至普通病房，繼續(xù)頭孢曲松鈉和SMZ抗感染，輔以小劑量激素聯合雷公藤多苷控制原發(fā)病。

最后診斷 (1)線粒體病(mtDNA8969位點G→A突變，累及神經系統、心臟、骨骼肌和內分泌系統);(2)肺部感染:奴卡氏菌病;(3)IgAN(微小病變型)。

隨訪 兩月后復診，精神好，肌力較前改善，無發(fā)熱和胸悶，無癲癇和心律失常發(fā)作，血壓125/78 mmHg，心率88次/分，尿蛋白定量0.24 g/24h，尿沉渣紅細胞計數1萬/ml，Alb 44.9 g/L，總膽固醇7.14 mmol/L。餐后血糖20.6 mmol/L，予調整降糖藥物。

討 論

線粒體病的診斷 該患者臨床以反復發(fā)作激素依賴性NS起病，本次因肺部感染后出現腎臟疾病復發(fā)，且并發(fā)腎外多系統損害(主要累及中樞神經、骨骼肌、心臟和內分泌系統)。文獻報道以腎臟受累為主的線粒體病，也會有一系列腎外表現，如Guéry等［1］報道的3243A→G 的線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作綜合征(MELAS綜合征);8344A→G導致肌陣攣癲癇和破碎樣紅纖維病綜合征(MERRF);3460G→A導致leber遺傳性視神經病(LHON);8993G/C突變導致神經病伴共濟失調和視網膜色素變性(NARP)。因此，檢測該患者外周血線粒體經典基因位點，重點排查 mtDNA上的3243、8993和3460位點，結果上述三個位點檢測均陰性，考慮到mtDNA全組基因位點相對較少，故進行線粒體全基因組測序，意外發(fā)現該患者mtDNA 8969位點G→A發(fā)生點突變;為進一步證實線粒體病，再次將患者和其母親的外周血送檢，結果兩者均攜帶該突變位點的線粒體基因，符合“母系遺傳”特點，線粒體病診斷確立;同時也證明mtDNA 8969位點G→A突變與線粒體病關系密切，推測mtDNA上基因位點突變導致呼吸鏈復合體上某些氨基酸殘基的改變，從而使呼吸鏈復合體高級結構發(fā)生變化，最終導致氧化磷酸化效率降低，發(fā)生線粒體病。

線粒體病的系統損害 Hameed等［2］報道1例6歲男孩表現為NS激素耐藥，病理診斷局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)，伴有甲狀腺功能低下、耳聾，逐漸進展到終末期腎病，透析后進行尸體腎移植，而后逐漸出現神經病變及心肌病變，最終診斷為線粒體病。本例患者與之類似，但病程跨度長，腎外多系統損害，先后出現預激綜合征、癲癇發(fā)作以及肌力下降、震顫，其原因在于不同組織中的mtDNA缺陷引起臨床癥狀輕重不一，這可能與這些組織對線粒體供給能量的依賴程度不同密切相關，中樞神經系統、骨骼肌、心臟、內分泌腺、腎臟對能量依賴程度高，故臨床癥狀典型［3］。線粒體病臨床疾病譜廣，可累及中樞神經系統、骨骼肌、心臟、內分泌腺、腎臟等多系統器官，典型臨床表現為多種神經系統表現(共濟失調、錐體系及錐體外系癥狀、智能落后、驚厥、卒中樣發(fā)作、進行性外眼肌麻痹、視網膜色素變性、視神經萎縮及耳聾等)、肌肉軟弱和運動不耐受、身材矮小、肥厚性心肌病、心臟傳導阻滯、糖尿病、甲狀旁腺功能低下、腎臟受累、骨髓造血功能衰竭等［4］;結合本例患者在感染后出現多系統損害，感染控制后癥狀緩解甚至消失，而患者母親盡管攜帶有突變位點的mtDNA，但無感染誘因或者感染誘發(fā)突變型與野生型細胞比例未達到“閾值效應”，因此，尚未出現線粒體病的臨床表現。另有文獻報道妊娠可誘發(fā)或加重線粒體病，并導致胎兒宮內死亡［5］。據此，本文作者推測可能與感染誘發(fā)加重mtDNA發(fā)生位點突變有關，最終導致組織器官能量供應相對不足，一旦感染控制后，組織功能需求下降，突變的線粒體并未影響整體器官能量需求，臨床癥狀得以控制。因此，對于此類患者需密切監(jiān)測感染指標，嚴防感染。

線粒體病的腎臟損害 既往文獻報道線粒體病的腎臟損害除FSGS外，還有兩個重要特點，即小動脈玻璃樣病變突出和腎小球足細胞足突損傷明顯［3，6］;另有文獻報道腎小球足細胞足突損傷突出，電鏡下可見胞體變小、假小囊形成、足突消失、雙核或多核足細胞。足突胞質線粒體數目增多，結構異常，線粒體大小及形態(tài)改變，不規(guī)則外形，增多的嵴及板層結構，線粒體腫脹［7］。2009 年劉志紅院士［8］提出，某些FSGS病變患者需要鑒別是否為特發(fā)性FSGS，首先必須排除導致FSGS的繼發(fā)因素，隨著分子遺傳學以及相關技術的發(fā)展，目前已逐漸揭示了一系列遺傳性FSGS疾病，而mtDNA突變就是其病因之一。

該患者4年前以NS起病，回顧當時腎活檢病理光鏡、免疫熒光和電鏡組織，符合IgAN(微小病變型)病理診斷，光鏡下未見小動脈玻璃樣變性。電鏡觀察腎小球足細胞足突廣泛融合，大量微絨毛化，足細胞胞質內并未見典型線粒體結構和數目異常，僅少數腎小管上皮組織存在明顯線粒體腫脹。且該患者外周血白細胞mtDNA檢測發(fā)現8969基因位點突變G→A，與先前文獻報道3243位點A→G點突變不同，推測兩者存在不同的病理生理機制，或者兩者遺傳異質性不同，導致腎臟病變程度不一。本例患者腎臟突出表現為腎小球足細胞病變，足細胞胞質線粒體未見典型形態(tài)和數目異常，僅有少數腎小管上皮細胞有線粒體腫脹表現，當時腎小管功能檢查正常，此次感染后誘發(fā)腎臟疾病復發(fā)，是否累及足細胞和腎小管上皮細胞，由于缺少病理活檢證實，難以定論。然而，由于此次檢查腎小管功能異常和尿糖陽性，故推測近端腎小管上皮細胞胞質內線粒體發(fā)生突變。這是因為近端腎小管是原尿中物質重吸收的主要場所，腎小管上皮細胞膜上Na－K－ATP酶正常轉運需要足夠的能量供應。當mtDNA缺陷時，由于呼吸鏈酶活性降低，ATP合成減少，影響 Na－KATP酶的轉運功能，從而使近端腎小管對葡萄糖等多種物質重吸收障礙，最終出現類似范可尼綜合征的一系列臨床表現［9］。

從本例線粒體病患者的診治經過我們認為腎臟疾病診斷不能單純依賴于病理診斷，也需要結合臨床。該患者初始及復發(fā)后足量激素誘導治療均有效，而線粒體病的發(fā)病機制是由于線粒體結構及功能異常，激素治療不可能使病情得到改善。仔細分析腎活檢組織學及超微結構學，也有與典型線粒體病腎臟損害相悖之處。因而該患者應該以二元論來解釋:(1)線粒體病診斷明確，(2)腎小球病變與線粒體病無關，是在IgAN(微小病變型)基礎上伴有不明確原因導致的腎小管上皮細胞線粒體損害。結合該患者對激素治療的反應，更傾向于線粒體病合并IgAN的診斷。

小結:本文首次報道了一例符合“母系遺傳”規(guī)律、mtDNA8969 G→A點突變導致的線粒體病患者。由于患者初次就診時腎臟病變突出、多系統受損不典型，未能明確診斷。再次就診時發(fā)現患者除腎臟病變外還存在多系統受累的臨床表現，我們疑及線粒體病。雖然對患者線粒體病經典基因位點的篩查未發(fā)現異常，但我們鍥而不舍，對患者及母親進行線粒體病全基因位點篩查，最終證實該患者為新發(fā)位點突變的線粒體病。此例警示臨床醫(yī)師對疾病的診斷絕非受限于某一檢查，而應突破傳統觀點、小心求證，盡量明確病因。

(許書添 謝紅浪 劉志紅 整理)

1 Guéry B，Choukroun G，No?l LH，et al.The Spectrum of systemic Involvement in Adults Presenting with Renal Leison and mitochondrial tRNA(Leu)Gene Mutation.J Am Soc Nephrol.2003 Aug;14(8):2099－2108.

2 Hameed R，Raafat F，Ramani P，et al.Mitochondrial cytopathy presenting with focal segmental glomerulosclerosis，hypoparathyroidism，sensorineural deafness，and progressive neurological disease.Postgrad Med J.2001 Aug;77(910):523－526.

3 Doleris LM， Hill GS， Chedin P， et al.Focal segmental glomerulosclerosis associated with mitochondrial cytopathy.Kidney Int.2000 Nov;58(5):1851－1858.

4 De Vivo DC.The expanding clinical spectrum of mitochondrial diseases.Brain Dev.1993 Jan－Feb;15(1):1－22.

5 Packham DK，North RA，Fairley KF，et al.Pregnancy in women with primary focal and segmental hyalinosis andsclerosis.Clin Nephrol.1988 Apr;29(4):185－192.

6 Kurogouchi F，Oguchi T，Mawatari E，et al.A case of mitochondrial cytopathy with a typical point mutation for MELAS，presentingwith severe focal segmental glomerulosclerosis as main clinical manifestation.Am J Nephrol.1998;18(6):551－556.

7 Hotta O，Inoue CN，Miyabayashi S，et al.Clinical and pathologic features of focal segmental glomerulosclerosis with mitochondrial tRNALeu(UUR)genemutation.KidneyInt.2001Apr;59(4):1236－1243.

8 劉志紅.局灶節(jié)段性腎小球硬化的診斷:擺脫組織形態(tài)學束縛的努力.腎臟病與透析腎移植雜志，2009，(18)1:49－51.

9 陳 彥，丁 潔，黃建萍.以腎臟受累為主要表現的線粒體細胞病.中國實用兒科雜志.2004，19(8):500－502.