孫啟全

隨著透析技術(shù)的改進(jìn)和社會(huì)醫(yī)療保障制度的完善，終末期腎病(ESRD)患者生存時(shí)間已經(jīng)得到了顯著改善，但他們對(duì)改善生存質(zhì)量的訴求日益突出，導(dǎo)致越來(lái)越多的患者加入到等待腎移植的隊(duì)伍中來(lái)。與此同時(shí)，移植受者等待腎移植的時(shí)間不斷增加，人類(lèi)期望生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)，接受腎移植的受者年齡不斷增大，此時(shí)，老年腎移植受者所占的比例不斷增加，尤其我國(guó)正在邁入老齡化社會(huì)之際，如何對(duì)待和處理這一特殊群體也成為移植界所面對(duì)的重要問(wèn)題。

老年腎移植受者的預(yù)后究竟如何呢?這曾經(jīng)是一個(gè)頗受爭(zhēng)議的問(wèn)題，它關(guān)系到老年ESRD患者是否能夠接受腎移植。2005年，美國(guó)ESRD患者已近半數(shù)＞60歲，出于安全和方便的考慮，老年ESRD患者以往傾向選擇透析治療，但1999年新英格蘭雜志發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，年齡≥60歲的ESRD患者，腎移植仍較透析治療顯著地提高其生存率。此后，國(guó)外很多中心進(jìn)行了相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析，絕大多數(shù)認(rèn)為，老年ESRD患者接受腎移植，其生存率優(yōu)于透析治療，美國(guó)2007年的統(tǒng)計(jì)資料甚至表明，老年腎移植受者(≥ 70歲)比透析患者總體死亡風(fēng)險(xiǎn)降低41%，且與年輕受者相比較，老年腎移植受者圍手術(shù)期病死率、移植腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率、平均住院時(shí)間、重復(fù)住院次數(shù)及短期和長(zhǎng)期人、腎存活率均無(wú)明顯差異，可見(jiàn)老年腎移植受者的預(yù)后并不亞于其他年齡段受者。由于腎移植可以大大的改善患者的生活質(zhì)量，因此，老年 ESRD患者是可以接受腎移植的。

盡管如此，老年腎移植受者因?yàn)槠渖眢w條件特殊，較其他年齡段受者圍手術(shù)期心肺功能相關(guān)的不良事件的可能性加大，術(shù)后感染及腫瘤的發(fā)生率較高。因此，只有對(duì)老年腎移植受者進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)可能影響其預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行充分分析，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行和良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。影響老年腎移植受者預(yù)后的相關(guān)因素如下。

潛在心血管并發(fā)癥

老年腎移植受者一方面由于其本身器官功能衰退，另一方面由于長(zhǎng)期存在慢性腎臟病或長(zhǎng)期接受透析治療，在等待腎移植過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的多系統(tǒng)并發(fā)癥。其中，尿毒癥造成的心血管并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響尤為顯著。除長(zhǎng)期血壓、容量控制欠佳引起的心臟肥大、心功能不全外，尿毒癥患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率也遠(yuǎn)高于非尿毒癥患者。急性冠脈事件造成的帶腎死亡被認(rèn)為是老年腎移植受者最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的死亡原因。在我們移植中心，對(duì)＞60歲或＞55歲但存在代謝綜合征(肥胖或超重、高脂血癥、糖尿病或糖代謝異常)的ESRD患者，除了進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查外，還進(jìn)行CT冠狀動(dòng)脈造影，便于在術(shù)前更好地評(píng)估患者的心臟情況，盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的心血管并發(fā)癥。同時(shí)，我們也要求對(duì)患者的肺功能進(jìn)行充分的評(píng)估，避免肺功能障礙引起不良后果。

圍手術(shù)期醫(yī)療意外

手術(shù)過(guò)程和圍手術(shù)期要求較好的心肺功能和心肺儲(chǔ)備功能。麻醉、呼吸機(jī)輔助呼吸、手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后多尿期均會(huì)明顯加重受者心肺負(fù)擔(dān)。雖然腎移植能顯著延長(zhǎng)ESRD患者的壽命和提高其生活質(zhì)量，但我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，鑒于老年受者可能存在的器官功能衰退及多系統(tǒng)的并發(fā)癥、合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，甚至可能危及患者生命。因此，我們必須全面評(píng)估老年腎移植受者的心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力，積極糾正可逆因素，包括控制血壓、糾正貧血、充分透析、鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，才能有望安全地進(jìn)行手術(shù)，平穩(wěn)地度過(guò)圍手術(shù)期。

感染并發(fā)癥

對(duì)于任何年齡階段的腎移植受者，合理的免疫抑制方案無(wú)疑是影響腎移植預(yù)后的重要因素。老年腎移植受者免疫功能有不同程度的退化，CD4+T細(xì)胞功能減退，因此感染的可能性增加，尤其是術(shù)后6月內(nèi)的肺部感染，一旦發(fā)生往往危及生命。長(zhǎng)期的免疫抑制過(guò)度也增加BK病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響移植腎的存活。因此，我們對(duì)于老年受者給予的免疫抑制劑量往往適當(dāng)偏小。當(dāng)然，需注意評(píng)估老年腎移植受者的免疫功能，長(zhǎng)期血液透析的患者是否存在移植高敏狀態(tài)，術(shù)后監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞、外周血淋巴細(xì)胞及免疫抑制劑藥物濃度，既要達(dá)到免疫抑制充分，也要避免免疫抑制過(guò)量，注意防治感染。同時(shí)，我們建議對(duì)于老年受者針對(duì)巨細(xì)胞病毒應(yīng)該進(jìn)行普遍預(yù)防，我們采用的纈更昔洛韋(0.45 g/d)用藥至少3個(gè)月，用藥過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的變化。針對(duì)卡氏肺囊蟲(chóng)，我們常規(guī)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑預(yù)防。另外，值得一提的是，長(zhǎng)期接受血液透析的ESRD患者，慢性病毒性肝炎的發(fā)病率升高，而慢性病毒性肝炎是影響腎移植預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于乙型肝炎表面抗體陰性的受者，在術(shù)前需要強(qiáng)調(diào)提前注射乙肝疫苗。

腫瘤問(wèn)題

腎移植受者的腫瘤發(fā)生率明顯升高，而老年人本身是惡性腫瘤的高發(fā)人群，因此，老年腎移植的腫瘤問(wèn)題不容忽視，無(wú)論在術(shù)前還是術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的篩查和監(jiān)測(cè)。我中心術(shù)前常規(guī)通過(guò)體格檢查、影像學(xué)檢查和血液腫瘤標(biāo)志物篩查可能存在的腫瘤;術(shù)后要求每年都監(jiān)測(cè)相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，并進(jìn)行尿液脫落細(xì)胞檢查。此外，老年受者前列腺增生的發(fā)病率很高，在年齡＞80歲的男性高達(dá)90%。老年ESRD患者在腎移植手術(shù)成功、尿量恢復(fù)之后，癥狀才能明顯表現(xiàn)出來(lái)，屆時(shí)需要藥物或進(jìn)一步的手術(shù)治療。

原發(fā)腎臟疾病

參考慢性腎功能不全的疾病譜不難發(fā)現(xiàn)，老年ESRD患者，其原發(fā)病為糖尿病腎病、高血壓腎損害(高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化或血管硬化)的比例顯著高于年輕受者。老年ESRD患者原發(fā)病為惡性疾病(如腎淀粉樣變性、抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎)的比例也顯著高于年輕患者。這些疾病均可能累及全身多臟器及心血管系統(tǒng)。原發(fā)腎臟疾病的不同，也是影響腎移植預(yù)后的一個(gè)重要因素。

社會(huì)學(xué)和心理學(xué)因素

當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铮睦恚鐣?huì)”醫(yī)學(xué)模式，這在移植病學(xué)更加突出。腎移植受者需要適當(dāng)改善生活習(xí)慣、長(zhǎng)期服用藥物、自行監(jiān)測(cè)尿量、體重、血壓、定期醫(yī)院隨訪，社會(huì)、家庭和經(jīng)濟(jì)支持尤為重要。老年腎移植受者更容易出現(xiàn)記憶力減退、視力下降，由于同齡親屬的減少，使老年人容易出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)、偏執(zhí)等不良心理狀態(tài)，因此，在腎移植術(shù)前都應(yīng)仔細(xì)評(píng)估老年受者的生活自理能力和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)支持狀況。

由于老年ESRD患者接受腎移植能明顯延長(zhǎng)其壽命和提高其生活質(zhì)量，且老年腎移植受者有與其他年齡段受者相似的預(yù)后，從醫(yī)學(xué)的角度上，我們不應(yīng)將他們排除在移植等待名單之外，但對(duì)于老年腎移植受者在術(shù)前需要更為全面和謹(jǐn)慎的評(píng)估，積極糾正潛在并發(fā)癥和可逆的不良因素，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑方案，有望獲得良好的預(yù)后。當(dāng)然，老年受者腎移植的問(wèn)題仍然存在一些爭(zhēng)議，如供腎嚴(yán)重缺乏的情況下，老年受者占用大量的醫(yī)療資源是否合適，年齡是否需要設(shè)置上限，這些尚需醫(yī)療專(zhuān)家和倫理學(xué)專(zhuān)家共同探討。