張克勤

復(fù)雜而嚴(yán)重的尿路并發(fā)癥是導(dǎo)致腎移植手術(shù)失敗及移植腎帶功死亡的重要原因。移植受者由于膀胱肌肉萎縮、組織纖維化明顯，組織修復(fù)能力下降，加之老年男性患者多合并前列腺增生等下尿路疾病，術(shù)后易發(fā)生漏尿、膀胱輸尿管反流、尿路感染及下尿路梗阻等并發(fā)癥，故需高度重視，采取有效的防治措施。

老年腎移植尿路重建方式的選擇

老年腎移植受者通常術(shù)前由于營養(yǎng)狀況較差，且常合并糖尿病及下尿路癥狀，術(shù)后發(fā)生尿瘺、膀胱輸尿管反流的概率增大。因此，在移植手術(shù)中選擇更佳的尿路重建方式能有效預(yù)防術(shù)后尿路并發(fā)癥。腎移植的尿路重建方式主要有輸尿管－膀胱吻合和輸尿管－輸尿管吻合兩大類。目前被各移植中心廣泛采用的是輸尿管－膀胱吻合，而輸尿管－輸尿管吻合通常作為首次移植失敗后的補(bǔ)救措施。輸尿管－膀胱吻合的優(yōu)點(diǎn)是操作方便、節(jié)時，但抗反流機(jī)制不完善，移植后發(fā)生膀胱輸尿管反流的機(jī)會大。

移植腎輸尿管－自體輸尿管吻合適用于供腎輸尿管偏短、膀胱纖維化導(dǎo)致的膀胱容量小等存在下尿路疾病的受者，尤其是老年患者。由于其要求的供腎輸尿管長度為4.0～5.0 cm，能更好地保護(hù)輸尿管血供，同時發(fā)生尿路并發(fā)癥的機(jī)會也相應(yīng)減少。該術(shù)式操作簡便，無移植后發(fā)生膀胱輸尿管反流的危險，即使術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄，由于其輸尿管口位置未發(fā)生解剖學(xué)改變，大都能采用內(nèi)鏡手段得到有效處理。具體采用移植腎輸尿管－自體輸尿管端端還是端側(cè)吻合，主要根據(jù)受者移植前尿量決定。一般認(rèn)為患者移植前尿量＞300 ml/24h者采用端側(cè)吻合，以避免移植后原腎發(fā)生積水。

腎移植術(shù)后尿瘺

尿瘺的發(fā)生與供體輸尿管血供、輸尿管長度、組織愈合能力、血紅蛋白水平、應(yīng)用激素及感染等有關(guān)。老年腎移植受者由于術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，往往合并糖尿病、膀胱組織纖維化，加之術(shù)后應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，故尿瘺的發(fā)生更為常見。如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致移植腎丟失甚至患者死亡。

尿瘺較易診斷，傷口大量引流液，移植腎周形成積液，檢測引流液的肌酐水平同尿液即可診斷。影像學(xué)檢查可明確尿瘺的部位，可保守治療或手術(shù)治療。保守治療包括傷口引流、尿管充分引流膀胱，使膀胱保持空虛狀態(tài)，延長輸尿管支架管放置時間。拔除支架管后發(fā)生的尿瘺可考慮再次膀胱鏡逆行插管。對于膀胱瘺及由于縫合不嚴(yán)密造成的小瘺口，絕大多數(shù)患者通過保守治療可治愈，而對于輸尿管壞死引起的尿瘺，或者是腎盂、腎盞瘺保守治療常無效，此時需要外科處理。主要方式包括移植腎輸尿管再次膀胱再植、移植腎輸尿管－自體輸尿管吻合、移植腎腎盂－自體輸尿管吻合、移植腎腎盂或輸尿管－Boari肌瓣吻合等，主要根據(jù)局部黏連和移植腎輸尿管情況選擇。不管任何方式，充分切除壞死輸尿管，保證輸尿管末端良好血供、吻合口無張力是尿瘺修補(bǔ)成功的關(guān)鍵。

在尿瘺的防治方面，我們的經(jīng)驗是移植腎輸尿管血供較差者，術(shù)中利用帶蒂大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富、吸收力強(qiáng)、抗感染能力強(qiáng)的生物學(xué)特性，包裹輸尿管吻合口可預(yù)防尿瘺，同時在修復(fù)尿瘺中也取得理想效果。腎移植術(shù)后膀胱輸尿管反流

老年患者膀胱功能障礙、下尿路存在不同程度的梗阻，更容易發(fā)生膀胱輸尿管反流。反復(fù)的逆行感染，導(dǎo)致腎臟間質(zhì)炎，晚期形成腎臟纖維化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致移植腎功能喪失。其主要癥狀為反復(fù)尿路感染，有或無排尿時移植腎區(qū)或下腹疼痛。通過排泄性膀胱尿道造影即可確診，表現(xiàn)為排尿時對比劑反流至輸尿管，嚴(yán)重者可反流至腎盂、腎盞。輕度反流患者，主要是應(yīng)用口服抗生素治療尿路感染;重度反流患者，常需外科干預(yù)，包括輸尿管黏膜下注射硬化劑治療和手術(shù)治療。黏膜下注射治療是在膀胱鏡下找到移植腎輸尿管開口，于輸尿管開口處黏膜下分4點(diǎn)注射填充物質(zhì)，總體積根據(jù)情況，大多為0.2～0.5 ml。目前常用的注射物質(zhì)有膠原、硅膠等，其機(jī)制主要是物理填充作用。該治療方法創(chuàng)傷小、簡單且重復(fù)性好，但遠(yuǎn)期效果不肯定，可能與物質(zhì)吸收或移動有關(guān)，也有導(dǎo)致輸尿管梗阻的可能。開放性方式包括移植腎輸尿管膀胱重新再植、與自體輸尿管吻合等。

老年腎移植受者圍手術(shù)期的下尿路梗阻

老年男性腎移植受者圍手術(shù)期出現(xiàn)前列腺增生的梗阻性癥狀病例并不少見，需謹(jǐn)慎處理。一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)積極完善相關(guān)檢查，明確診斷。

移植手術(shù)前出現(xiàn)的前列腺增生患者，應(yīng)按照臨床常規(guī)治療方案，先行藥物治療，盡量將前列腺增生的手術(shù)放在移植手術(shù)之后。如果腎移植術(shù)前切除前列腺，術(shù)后常因無尿或少尿發(fā)生膀胱頸攣縮、尿道狹窄，加之老年尿毒癥患者凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后出血不止，增加手術(shù)風(fēng)險。

術(shù)后前列腺切除的時機(jī)主要取決于患者腎移植術(shù)后的恢復(fù)情況。由于此類患者大部分為高齡，常伴有心腦血管等疾病，屬于高危前列腺增生患者，容易出現(xiàn)出血、感染、誘發(fā)排斥反應(yīng)等，常不能耐受開放手術(shù)，況且移植腎輸尿管吻合口位于膀胱側(cè)前壁，恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除易損傷吻合口，故應(yīng)首選“部分－TURP”進(jìn)行微創(chuàng)化治療，即不強(qiáng)求完全切除增生的腺體，盡量縮短手術(shù)時間、減少出血、降低術(shù)中灌洗液對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，達(dá)到滿意的療效。

總之，老年腎移植手術(shù)通過選擇適合的尿路重建方式、不斷提高移植手術(shù)的精細(xì)程度、在取腎及修腎過程中注意保護(hù)好輸尿管末端血供可有效預(yù)防術(shù)后尿路并發(fā)癥。如果術(shù)后發(fā)生尿路并發(fā)癥，通過及時診斷，正確處理，能夠避免發(fā)生嚴(yán)重后果。