傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

當(dāng)前，社會保險制度已經(jīng)從外延式拓展進(jìn)入內(nèi)涵性提升階段。在籌資資源有限的前提下，通過社會保險基金購買醫(yī)療服務(wù)給予參保人補(bǔ)償?shù)馁徺I策略，將會對保障效率及健康產(chǎn)出影響巨大。我國需要對醫(yī)療服務(wù)購買環(huán)境及其手段進(jìn)行細(xì)致的國際比較，在深化醫(yī)改中，尋找健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)的最佳組合。在基金購買層面，迫切需要形成適合我國國情的購買策略，統(tǒng)籌基金支付力量、保障項(xiàng)目和各項(xiàng)購買措施，以實(shí)現(xiàn)更加主動的戰(zhàn)略購買。

1 醫(yī)療服務(wù)購買策略的全局性影響

醫(yī)療服務(wù)屬于彈性服務(wù)，不同的衛(wèi)生體系安排、保障制度設(shè)計，都會影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，產(chǎn)生購買成本的差異，進(jìn)而影響基金保障績效。醫(yī)療服務(wù)購買策略甚至可以影響整個醫(yī)療保障體系。

1.1 醫(yī)療服務(wù)的彈性

由于區(qū)域衛(wèi)生政策和醫(yī)療服務(wù)購買策略間的差異，參保人在醫(yī)療服務(wù)利用的價值取向上也會出現(xiàn)差異，這種差異可能影響參保人的醫(yī)療費(fèi)用。從2011年杭州、寶雞兩市住院率情況看（見表1），由于杭州的衛(wèi)生籌資水平較高，對門診的保障力度較大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入較大，因而門診服務(wù)利用率非常高，住院率相對較低，而寶雞市卻恰恰相反。這點(diǎn)在兩城市未成年人住院率上的表現(xiàn)更為突出。

據(jù)媒體報道，同在沈陽某三甲醫(yī)院治療肺炎，居民平均每次住院費(fèi)用7173元，而職工平均每次住院費(fèi)用14425元，相差7000多元，反映了同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同疾病在不同人群的醫(yī)療服務(wù)彈性。同時，醫(yī)療費(fèi)用彈性還可以表現(xiàn)為同一疾病在不同醫(yī)院治療的差異和不同地區(qū)之間的差異。

WHO承認(rèn)，衛(wèi)生系統(tǒng)存在著大量的資金浪費(fèi)，估計由于效率低下而被浪費(fèi)的衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%～40%。普華永道衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的一項(xiàng)研究報告認(rèn)為，美國每年在衛(wèi)生方面投入超過2 萬億美元，其中一半以上都被浪費(fèi)了；湯森路透的研究報告顯示，美國醫(yī)療保健體系每年都要浪費(fèi)6000億到8500億美元。

1.2 購買策略的全局影響

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，健康產(chǎn)出指標(biāo)受社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平等因素的影響較大，因此選擇在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況相近國家予以橫向比較，可以較好反映醫(yī)療衛(wèi)生體系的產(chǎn)出情況，進(jìn)而折射出不同國家醫(yī)療保障籌資和衛(wèi)生政策績效。部分發(fā)達(dá)國家人均醫(yī)療投入和健康產(chǎn)出對比見表2。

由表2可知，美國是全球人均醫(yī)療費(fèi)用最高的國家，由此帶來的巨額籌資甚至影響了實(shí)體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。2009年度美國人均醫(yī)療費(fèi)用支出是日本的2.8倍，但宏觀健康產(chǎn)出指標(biāo)，如5歲以下兒童死亡率和平均期望壽命卻均不及日本。這種投入和產(chǎn)出之間的悖論，有助于我們深刻理解奧巴馬政府把美國醫(yī)療改革聚焦于全民醫(yī)保、付賬體系，強(qiáng)調(diào)通過成本—效用、效果醫(yī)學(xué)評估和增加預(yù)防投入等手段改善醫(yī)療服務(wù)購買策略，提高購買績效。由此可見，醫(yī)療服務(wù)購買策略具有全局性影響。

表1 2011年度杭州市、寶雞市參保人住院率比較（%）

表2 2009年度部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)療投入與健康指標(biāo)對比

2 主動的戰(zhàn)略性購買

世界衛(wèi)生組織在2010年報告中提出：通過對國民健康需求及其各國間差異的審查，采取更加主動的戰(zhàn)略性購買策略，可以有效提高購買的質(zhì)量和效率。研究表明，醫(yī)療服務(wù)購買策略的重點(diǎn)在于戰(zhàn)略性和主動性兩個方面。

2.1 戰(zhàn)略性購買策略的提出

由于疾病的不可預(yù)測及其對個體的風(fēng)險巨大，各國普遍建立社會保險或國家醫(yī)療服務(wù)制度以均衡個體風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)購買也就從個體行為轉(zhuǎn)變?yōu)閲一蛏鐣袨椤Ｒ罁?jù)國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及籌資能力，世界各國都在尋找健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)的最佳組合，形成戰(zhàn)略性購買策略。

社會保險作為醫(yī)療服務(wù)的主要購買方，在建立初期，主要采用面向滿足國民醫(yī)療需求的寬容購買策略，對醫(yī)療服務(wù)行為控制極少。隨著上世紀(jì)70—80年代經(jīng)濟(jì)衰退及保險制度逐步成熟，巨大的健康保障財政壓力促使國際社會重新考量醫(yī)療服務(wù)購買策略，以期提高購買績效。社會保險基金從表面上的通過購買醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)參保人健康修復(fù)所需，轉(zhuǎn)向投資于參保人健康，以期獲得較高健康產(chǎn)出。

立足本國可以利用的現(xiàn)實(shí)資源以及與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)的國家健康目標(biāo)，合理分配籌資資源和衛(wèi)生投入，需要轉(zhuǎn)變基金購買行為和購買方式，即從簡單追求價格和成本控制轉(zhuǎn)向提高健康產(chǎn)出和醫(yī)療服務(wù)績效。為解決這一問題，國家需要均衡健康保障資金力量配置，建立體系性的購買策略。由此，戰(zhàn)略性購買策略的命題浮出水面。

2.2 更加主動的戰(zhàn)略性購買策略

依照傳統(tǒng)做法，衛(wèi)生服務(wù)提供者按照其所提供的服務(wù)，由社會保險基金按服務(wù)量以及基金預(yù)算給予補(bǔ)償。政府根據(jù)上一年預(yù)算，通過相關(guān)部門為公共衛(wèi)生、預(yù)防免疫和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等項(xiàng)目實(shí)施單位撥付預(yù)算，這種做法稱為被動購買。被動購買往往導(dǎo)致基金效率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重。而更加主動的購買則要求通過審查國民健康需求及各國間的差異，采取合適的購買策略和措施，提高購買的質(zhì)量和效率。從整個社會保障體系的運(yùn)營看，被動購買和主動購買不是一個簡單的選擇問題。

首先，主動戰(zhàn)略購買要求明晰購買目標(biāo)、甄別購買環(huán)境。各國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和發(fā)展階段不同，健康保障目標(biāo)及承受能力也各不相同。以購買目標(biāo)為導(dǎo)向，國家需要仔細(xì)考察醫(yī)療服務(wù)的購買環(huán)境及其國際差異，篩選可以有效應(yīng)用的購買措施，并建立相應(yīng)的質(zhì)量和效率標(biāo)準(zhǔn)，而不是照搬照抄國際經(jīng)驗(yàn)，未加甄別的盲目應(yīng)用。

其次，主動戰(zhàn)略購買強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)安排購買框架和實(shí)施步驟。更加主動戰(zhàn)略購買要求有預(yù)見性地構(gòu)建面向長遠(yuǎn)的購買策略框架。國家需要統(tǒng)籌各項(xiàng)基金、保障項(xiàng)目支付力量，形成協(xié)調(diào)一致的醫(yī)療服務(wù)購買導(dǎo)向。

再次，主動戰(zhàn)略購買追求基于績效的長效激勵機(jī)制。從醫(yī)療服務(wù)彈性及其高度專業(yè)壟斷特性考慮，基金的主動性購買需要從對醫(yī)療服務(wù)供方的績效激勵入手。支付制度是社會保險主動戰(zhàn)略購買策略的主體。主動購買模式下，支付制度設(shè)計需具有系統(tǒng)性、整體性，并以有效的健康產(chǎn)出為核心價值觀。財務(wù)激勵還應(yīng)考慮對醫(yī)務(wù)人員的行為激勵，包括薪酬制度等，以提高激勵效率。

3 基金購買策略的幾點(diǎn)建議

統(tǒng)籌就是力量，從更加主動的戰(zhàn)略性購買策略出發(fā)，就當(dāng)前及下一個階段的醫(yī)療服務(wù)購買策略提出如下建議：

3.1 統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)購買力量

統(tǒng)籌當(dāng)下社會保險的籌資資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)購買力量的集約化，有利于實(shí)現(xiàn)更加主動的戰(zhàn)略性目標(biāo)。從我國社會保險制度現(xiàn)狀出發(fā)，在人人享有基本社會保障的基礎(chǔ)上，可以采取以下幾個優(yōu)化途徑：一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金資源，加快醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的購買策略。二是重構(gòu)險種功能。在現(xiàn)行五大社會保險中，將工傷、生育保險中醫(yī)療服務(wù)購買統(tǒng)一納入醫(yī)療服務(wù)購買策略體系，實(shí)行統(tǒng)一的支付管理。三是優(yōu)化區(qū)域配置。在考量現(xiàn)有統(tǒng)籌層次和最優(yōu)管理效率的基礎(chǔ)上，同步安排醫(yī)療、工傷、生育保險的合理統(tǒng)籌層次，提高管理效率；實(shí)行全國統(tǒng)一的基本購買策略，將轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)療費(fèi)用，納入就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)購買管理，實(shí)現(xiàn)支付策略的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

3.2 統(tǒng)籌醫(yī)療保障項(xiàng)目

在利益訴求高度多樣化的醫(yī)療保障領(lǐng)域，被社會倫理不斷質(zhì)疑的被動性購買策略，越來越多的將道德風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險結(jié)聚于制度之上。因此，有必要統(tǒng)籌保障項(xiàng)目安排，通過一些風(fēng)險平衡體系來避免風(fēng)險積聚產(chǎn)生的負(fù)面影響：一是劃定基本醫(yī)保和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的界限，明確基本醫(yī)保和商業(yè)保險的支付順序，促進(jìn)不同醫(yī)療服務(wù)購買主體間的協(xié)調(diào)配合。二是平衡基金資源在門診醫(yī)療和住院間的分配，以最佳的健康產(chǎn)出為目標(biāo)，建立普遍、可及、合理的門診保障制度。三是充分利用個人賬戶資源，提高健康水平、降低門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險。

3.3 統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)購買措施

用于戰(zhàn)略購買的各種措施和方法應(yīng)當(dāng)是有系統(tǒng)安排、有步驟推出，循序漸進(jìn)，而不是將所有可用的方法措施在短期內(nèi)集中推行。統(tǒng)籌購買措施旨在激勵醫(yī)療服務(wù)供方提高服務(wù)績效：一是財務(wù)激勵。醫(yī)療支付制度的改進(jìn)有利于形成良好的財務(wù)激勵機(jī)制，通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制和提供有效服務(wù)的激勵，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變現(xiàn)有發(fā)展模式，實(shí)行與買方購買健康相一致的管理行為，形成管理合力。二是管理激勵。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理和談判機(jī)制通過供需雙方相互協(xié)商一致的管理方法和成本控制導(dǎo)向，可以彌補(bǔ)政策管理適應(yīng)性不足的問題，形成共同的管理行為準(zhǔn)則，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供方主動管理。三是薪酬激勵。我國在實(shí)行衛(wèi)生系統(tǒng)績效工資過程中，應(yīng)積極鼓勵支付制度財務(wù)激勵機(jī)制向醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵的傳導(dǎo)，形成對醫(yī)生行為的有效績效評估和薪酬掛鉤的分配制度，引入按質(zhì)論酬、DRG等績效評估工具，促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)成為醫(yī)生自覺行為。

[1]A Better Future for All Sustainability and Equity:Human Development Report 2011[R].The UnitedNations Development Programme (UNDP),2011.

[2]李小杏,顧小夏.沈陽公布25種疾病住院費(fèi)用[N].時代商報,2012-04-17.

[3]世界衛(wèi)生組織.衛(wèi)生系統(tǒng)籌資:實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路[R].世界衛(wèi)生組織,2010.