滿慧靜 徐冬青

1天津體育學院健康與運動科學系（天津 300381）

2河北滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內五科（康復醫(yī)學科）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占女性惡性腫瘤的7%～10%，僅次于子宮頸癌。楊玲等[1]研究顯示20世紀70年代到90年代初，全國老齡乳腺癌患者死亡率有下降的趨勢，而45歲以下各年齡組乳腺癌死亡率均呈不同程度的上升。在美國，婦女最普遍的癌癥就是乳腺癌，除了肺癌，在女性中乳腺癌是死亡率最高的[2]。乳腺癌發(fā)病率逐年增加并且趨于年輕化嚴重影響著女性的身體健康。

乳腺癌的治療目前臨床上主要采用手術，輔以放化療等手段。然而，這些方法對患者都有一定的不良影響。手術并發(fā)癥主要包括肩關節(jié)運動障礙、上肢水腫、瘢痕攣縮等。放化療不僅會使患者出現(xiàn)不同程度的肥胖趨勢，加速骨量的丟失，還會損害患者的心肺功能[3]。這些副作用給患者的生理和心理機能帶來嚴重的不良影響，降低了她們的生活質量以及生存的信心。因此如何積極有效地緩解上述副作用是國內外學者關注的問題。

許多研究已經(jīng)表明康復鍛煉是減少乳腺癌術后并發(fā)癥的有效方法。本文就運動鍛煉對乳腺癌術后患者身體機能的影響效果作一綜述。

1 運動鍛煉對乳腺癌術后患者生理和心理功能的影響

1.1 身體形態(tài)、身體成分

乳腺癌患者在術后由于放化療、絕經(jīng)、長期缺乏運動以及進食過多高熱量高蛋白食物，身體形態(tài)和成分會出現(xiàn)一定的改變。這是乳腺癌患者術后存在的一種比較普遍的現(xiàn)象。乳腺癌患者術后體重的增加、身體成分和形態(tài)的改變與乳腺癌復發(fā)和死亡有一定的相關性[4]。

Irwin等[5]發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者在確診后的第一年到第三年體重增加（3.9±3.7 kg），體脂也增加（3.6%±3.0%），特別是年輕患者、絕經(jīng)后患者和在治療期間缺乏運動的患者。在術后出現(xiàn)肥胖的趨勢，將影響乳腺癌患者在治療過程中的生活質量和康復效果。許多學者嘗試采用規(guī)律的運動鍛煉改善乳腺癌患者的身體形態(tài)和成分。

Pinto等[6]對86名久坐的乳腺癌患者進行12周的家庭指導式有氧運動干預，在這個研究中用皮褶厚度來計算脂肪含量和瘦體重。研究者以電話回訪的方式指導患者鍛煉，12周后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，運動組的體重指數(shù)（BMI）和體脂并沒有明顯改變。Mutrie等[7]選取177名接受化療或放療的患者進行12周系統(tǒng)的干預研究和6個月的跟蹤調查，12周內的干預手段除了45分鐘的有氧和力量鍛煉外，還有適當?shù)男睦砀深A。結果顯示實驗組的生理功能和心理方面都得到了很好的改善，但是BMI沒有顯著變化。Daley等[8]對接受為期8周運動鍛煉的乳腺癌患者用生物阻抗法來測定身體成分，結果沒有顯著性的變化。然而Schmitz等[9]對患者進行力量訓練，12個月后觀察發(fā)現(xiàn)實驗組雖然體重、BMI、體脂重量、腰圍沒有顯著性變化，但是患者瘦體重明顯增加，脂肪含量也明顯降低。

從目前的研究結果看，運動鍛煉對乳腺癌術后身體形態(tài)和成分的影響效果并不一致。這可能與采用的運動方式、干預時間以及測試手段的不同有關。

1.2 患肢功能

現(xiàn)在乳腺癌的手術方式多采用根治術，不僅切除了患側乳腺，還切除了部分與上肢活動有關的胸大、小肌，腋窩及鎖骨下淋巴結，導致患側上肢活動受限，肩部僵直。患側肢體長期制動后會出現(xiàn)粘連、攣縮。如果不及時進行適當?shù)幕顒?，患側肢體關節(jié)活動度就會大大減少，甚至會出現(xiàn)肢體的廢用性萎縮等并發(fā)癥，嚴重影響患者的日常生活質量。

康復運動對乳腺癌患者術后患肢功能的影響在國內外已有大量的研究，并且效果都比較明顯。國內的研究主要集中在患者患肢的功能鍛煉上，患者手術后即可依次進行手、腕、肘、肩部的運動直到整個患肢的水腫狀況、活動度以及疼痛的程度基本恢復到術前水平[10-15]，其康復效果非常明顯。 王變麗[16]的研究還表明積極有效的患側功能鍛煉同樣可以使患者的肌肉力量得以恢復。 何鐵春[17]和徐文紅等[18]用全身性的有氧鍛煉作為功能鍛煉方式，也得到了相同的結果。這些說明乳腺癌患者術后早期的功能鍛煉可以有效改善患者患側肢體的功能。國外相關的研究也得到了同樣的效果[19]。

乳腺癌術后患肢功能的恢復是一個長期的過程，患者應該在醫(yī)生或護理人員的指導下根據(jù)自己的情況進行科學的鍛煉，要循序漸進，不可操之過急。

1.3 骨量

乳腺癌術后患者的化學療法和內分泌治療可引起卵巢的衰竭，從而導致雌激素水平的降低。雌激素的減少又可以引起骨重建的減少，從而導致骨骼細化和骨質疏松，進而增加乳腺癌患者骨折的發(fā)生率[20-22]。所以，乳腺癌患者由于相關性治療而導致的骨量減少是一個嚴重問題。 Laura 和 Susan[23，24]報道中顯示由于癌癥引起的骨量的丟失比正常人由于生理丟失的量要多，所以由癌癥引起的骨折發(fā)生率也高。Chen[25]報道77%伴有骨質疏松的乳腺癌患者并沒有被診斷出來。因此，應當重視乳腺癌患者在治療過程中以及治療后骨量減少的問題。

預防骨量的流失應多采用中低強度的有氧運動鍛煉，如太極拳，木蘭拳，慢跑等[26，27]。 復合運動方式如慢跑加低強度或高強度的負荷訓練可以很好地預防絕經(jīng)后婦女的骨量流失[28]。 Tolomio 等[29]對絕經(jīng)后并患有骨量減少或骨質疏松的婦女進行為期20周的有氧、平衡、力量鍛煉后，發(fā)現(xiàn)患者不僅骨量有顯著性的增加，力量也出現(xiàn)了明顯的增加。對于癌癥患者，Laura 和 Susan[23，24]的研究表明規(guī)律性的運動也能減少患者在接受手術或化放療后引起的骨量丟失，并降低骨折的發(fā)生率。針對乳腺癌患者，有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后的乳腺癌患者經(jīng)過24周的有氧運動干預后，骨量的流失程度得以控制[30]。

由此可見，適宜的運動鍛煉可能對預防乳腺癌患者骨量的加速流失有一定的作用。但目前關于乳腺癌治療對患者骨質長期影響的研究還比較少，針對性的長期跟蹤調查尚屬空白。

1.4 心肺功能

化療是乳腺癌患者手術治療后采用的必要治療手段之一。據(jù)報道，化療藥物可引起心室機能不良，進而引起心肺功能的障礙。另外，心室機能不良、心肌細胞缺血缺氧又可引起乳酸性酸中毒，進而使機體產生持久的代謝紊亂[3，31]?；熕幬飳π呐K的毒副作用為患者日后的生活埋下了隱患。盡管如此，化療在癌癥治療過程中是不可缺少的。因此如何采取有效的措施減少化療對心肺功能的損害是國內外比較關注的問題。

國外的相關研究已經(jīng)表明適宜的有氧康復鍛煉可以很好地緩解化療對患者心肺功能帶來的長期不良影響。Thorsen[32]針對因為淋巴瘤、乳腺癌等而接受化療的癌癥病人進行了14周的康復鍛煉，其結果是實驗組心肺功能的適應性優(yōu)于對照組，并且得出適宜的運動鍛煉對患者化療后心肺功能適應性的提高有顯著性作用。Courneya[33]對53名絕經(jīng)后的乳腺癌患者進行康復鍛煉，研究結果顯示有氧運動對患者的心肺功能有積極的影響。Kim[34]針對乳腺癌患者的心肺功能和生活質量也做了一些研究，發(fā)現(xiàn)適宜的有氧運動不僅可以改善患者的心肺功能，而且有效提高了患者的生活質量。

由上面的研究可以看出，雖然采取的運動形式不一樣，但是研究結果顯示適宜的運動對術后的乳腺癌患者心肺功能的提高是有益的。

1.5 心理狀態(tài)

乳腺癌患者確診后容易出現(xiàn)緊張、焦慮、失望、抑郁、恐懼等負面反應。手術1年后乳腺癌患者的抑郁癥狀仍然很嚴重，并且這種心理障礙會長期存在[35，36]。 另有研究發(fā)現(xiàn)約 1 ／3 有中度以上焦慮及抑郁癥狀的乳癌患者需要心理上的幫助[37]。其原因首先是患者手術后形體的改變。Markopoulos等[38]報道不同的手術方式對患者的心理產生不同的影響，采取保乳和切除術的患者心理狀況好于采取根治術的患者。而現(xiàn)在乳腺癌患者多采用根治手術方式，對于女性來說這不僅影響形體美觀還會影響夫妻的生活。此外，化療及放療所致的惡心、嘔吐等胃腸不適雖是暫時性副反應，但因個體差異，此副作用延續(xù)的時間不同，嚴重影響患者的生活質量。脫發(fā)也是化療藥物帶來的常見的副作用，此副作用常要持續(xù)于整個治療期間。雖然，戴上假發(fā)可以解決不少患者的問題，但是，頭發(fā)脫落這個事實仍會使患者為之心煩意亂，并產生自卑情緒[39，40]。 另外，家庭經(jīng)濟狀況也給患者帶來一定的心理負擔。

以往對癌癥患者心理康復多采用心理疏導的方法[41-44]并取得了一定的效果。但近些年，適當?shù)倪\動鍛煉對乳腺癌患者心理功能的積極影響也受到了一些學者的關注。Mutrie等[7]對乳腺癌患者進行為期12周的系統(tǒng)的干預研究和6個月的跟蹤調查，干預方式是有氧和力量鍛煉的結合，結果顯示實驗組心理方面都得到了很好的改善。 Thorsen[32]和 Rao 等[45]也得到了相同的結果，適當?shù)倪\動鍛煉可以改善患者抑郁、焦慮等心理障礙。其原因可能是：（1）運動鍛煉不僅可以增強人與人之間的交流，而且可以使機體將精力集中在運動鍛煉中，進而打破低落的情緒對自己的禁錮；（2）運動鍛煉可增強心血管系統(tǒng)的功能，提高機體的整體身體功能，從而有利于心理健康的發(fā)展。另外，運動鍛煉還可以使人體內內啡肽保持較高水平，進而降低抑郁、焦慮、困惑以及其他消極情緒的程度[46]。

2 乳腺癌術后患者運動鍛煉的運動處方

表1 乳腺癌術后患者運動鍛煉的運動處方

為了保證乳腺癌患者術后的康復效果，同時避免因運動不當對患者造成的不良影響，乳腺癌患者術后應選擇科學、合理的運動方法，并且按照一定的運動處方進行。

2.1 運動種類

在乳腺癌患者術后康復鍛煉的相關研究中，運動種類多以有氧運動為主。

由表1可見，六個研究[6-8，32，33，44]選擇有氧運動為運動干預方式。其目的大致相同，皆在于觀察一定的運動鍛煉對乳腺癌患者術后身體和心理功能的影響。 其中三個研究[6，7，32]運動種類的選擇是根據(jù)患者個人愛好和周圍的可用資源而確定的，例如快慢走、騎車、游泳等；一個研究[8]中沒有對運動種類的應用進行具體性的說明，但確定是一種中低強度的有氧運動；兩個研究[33，44]采用比較固定單一的運動干預模式，分別為功率自行車和走步練習。而眾多研究中只有Schmitz的研究[9]采用單一的負重力量練習為運動干預方式，以觀察力量性運動鍛煉的乳腺癌患者身體成分的改變情況，研究者要求患者針對自身胸腹部、背腰部、上下肢等部位的肌肉進行九種比較常見的負重力量練習。

以上研究不管是哪種運動方式，都是依據(jù)運動目的而選擇的，且研究結果都有一定的意義。但是乳腺癌患者以中老年人居多，所以中低強度的全身性有氧運動鍛煉，如：散步、快走與慢跑、上下樓梯或爬坡、太極拳、氣功、蹬功率車、游泳等可能更適用于術后的乳腺癌患者。另外，根據(jù)研究目的也可選擇中低強度的力量性鍛煉或以有氧運動和中低強度的力量性鍛煉為主的復合式運動鍛煉。

2.2 運動強度

運動強度的選擇在運動處方中非常重要，是獲得好的康復效果的重要因素。在以上研究中多采用最大心率的百分比來監(jiān)測患者的運動強度，最大攝氧量百分比以及主觀感覺的疲勞程度也是監(jiān)測運動強度的指標。

Pinto 等[6]、Mutrie 等[7]以最大心率的百分比監(jiān)測患者運動強度，且運動強度分別限制在最大心率的55%～65%，50%～75%。Courneya 等[33]和 Segal等[44]在研究中采用最大攝氧量百分比來限定患者的運動強度，分別為最大攝氧量 70%～75%和50%～60%。Thorsen等[32]采用主觀感覺疲勞程度來界定運動強度。 Daley[8]同時選用最大心率的 65%～85%和 12～13的主觀感覺疲勞程度來界定運動強度。雖然監(jiān)測運動強度的指標不一，但是為了患者的安全，運動強度的大小是根據(jù)患者癥狀的最大限制來界定的。

總之，乳腺癌患者術后的運動強度應根據(jù)患者的癥狀確定，術后早期運動強度應以小強度為宜，隨著術后時間的增加運動強度也逐漸增加，最后持續(xù)在一定的中等強度。

2.3 運動時間和頻率

運動時間是每次運動的持續(xù)時間，運動頻率是每周的鍛煉次數(shù)。一次必要的運動時間應根據(jù)運動強度、運動頻度、運動目的、年齡與身體條件等情況決定。

從表1可見，六個研究運動頻率的選擇都是每周不少于2次。運動時間每次不少于30分鐘，最長為每次50分鐘。其中兩個研究[6，33]在運動干預時間上采用循序漸進的方式。Pinto等[6]研究中，前幾周每周運動至少2次，每次的時間至少10分鐘，之后運動時間和頻率逐漸增加，最后增加到每周至少5次，每次30分鐘。Courneya等[33]研究中運動時間從開始的15分鐘／次逐漸增加到35分鐘／次，每周3次。其余的研究就運動時間而言每次不少于30分鐘，每周鍛煉的次數(shù)不少于兩次。 但是這六個研究中運動干預的總時間不一致，最短8周，最長26周，這可能與研究目的以及研究的具體情況有關。

因此，術后乳腺癌患者每次運動總的有效時間可限定在約30～60分鐘，術后早期增加運動間的休息時間，運動最好定時、定量，長期不懈。就運動頻率而言，較為年輕者為了提高效果，運動頻率可適當加大，每周鍛煉四五次，中老年人可視具體情況而定，一般每周三四次為宜或隔日進行。

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