劉 瑾 陳惠萍 陳 浩 曾彩虹 劉正釗 章海濤 劉志紅 胡偉新

以腎病綜合征(NS)為臨床表現(xiàn)的狼瘡性腎炎(LN)多見于Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ+Ⅲ型，組織學(xué)改變腎小球多有內(nèi)皮下或上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積［1］。國外近年文獻報道，少數(shù)臨床表現(xiàn)為NS的LN患者，腎活檢病理除系膜區(qū)可有免疫復(fù)合物沉積外，腎小球足細胞病變突出，無內(nèi)皮下或上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，對激素治療敏感，與微小病變(MCD)非常相似［2－7］，被描述為狼瘡微小病變［8］，進一步研究指出系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的腎小球足細胞損傷與LN有關(guān)，而非合并MCD［9］，后來有學(xué)者將其稱為狼瘡足細胞?。?0］。由于這類LN患者普遍存在系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，因此目前仍將其歸入Ⅱ型LN。盡管國外已有學(xué)者將這類LN與經(jīng)典Ⅱ型LN進行比較，但因病例數(shù)較少，除腎小球足細胞病變具有顯著差異外，腎外表現(xiàn)、免疫學(xué)指標(biāo)等方面差異尚存在異議［11，12］。本文重點比較表現(xiàn)為 NS型與非 NS型的Ⅱ型LN患者臨床和病理特征，進一步明確狼瘡足細胞病的特征。

對象和方法

研究對象 1988年5月至2011年11月期間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所住院行腎活檢確診為Ⅱ型LN患者共156例，剔除其中腎活檢時尿檢已正常32例，其余124例納入本研究，其中女性112例，男性12例，平均發(fā)病年齡29.2±11.4歲。均符合以下條件:(1)符合≥4條的1997年修訂的美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)關(guān)于SLE診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均有腎臟損害表現(xiàn)，腎活檢時均有尿檢異常，腎活檢病理分型為Ⅱ型LN;(3)有完整的臨床、病理及實驗室檢查記錄;(4)病程中未使用過非甾體類抗炎藥。

分組 依據(jù)腎活檢時尿蛋白定量分為NS組(尿蛋白定量≥3 g/d，且血清白蛋白(Alb)＜30 g/L)27例(21.8%)和非NS組(尿蛋白定量 ＜3 g/d，且 Alb≥30 g/L)97 例(78.2%)。

觀察指標(biāo)

臨床資料 包括患者的性別、發(fā)病年齡、SLE病程、LN病程、首發(fā)癥狀、高血壓、蛋白尿、鏡下血尿、急性腎損傷(AKI)及腎外臟器損害(面部紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、雷諾征、光敏感、脫發(fā)等)的發(fā)生情況。

實驗室檢查 收集腎活檢時24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)、Alb、血清肌酐(SCr)。免疫學(xué)檢查 包 括 抗 核 抗 體 (ANA)、A－dsDNA、A－Sm、A－RNP、抗干燥綜合征 A 抗原(SSA)、SSB、抗心磷脂抗體(ACL)、補體 C3、C4、淋巴細胞亞群 CD4、CD8、CD4/CD8，調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)及體液免疫球蛋白IgG。

腎臟病理 采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮負壓式腎活檢術(shù)。腎活檢獲取的腎組織按常規(guī)方法進行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。

光鏡 腎組織甲醛固定、石蠟包埋后連續(xù)切片，厚1.5 μm，分別作 HE、PAS、PASM－Masson、Masson－Tri－chrom染色后進行光鏡檢查。

免疫熒光 腎組織冰凍切片厚3 μm，采用異硫氰酸熒光標(biāo)記的抗體，直接免疫熒光后檢測腎組織Ig(s)和補體沉積，在熒光顯微鏡下觀察結(jié)果。

電鏡 腎組織以3.75%冷戊二醛固定，1%四氧化鋨固定，超薄切片厚50 nm，醋酸鈉、檸檬酸鉛雙染色，進行電鏡檢查。

LN的病理分型標(biāo)準(zhǔn)參照2003年ISN/PRS病理分型標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱ型LN定義為腎活檢病理光鏡下無腎小球毛細血管袢內(nèi)或毛細血管外增生性病變，免疫熒光僅見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，無毛細血管袢免疫復(fù)合物沉積，電鏡下可見不同程度系膜增生。腎小球系膜增生程度:正常(M0)指系膜細胞＜2個/系膜區(qū);輕度(M1)指系膜細胞2～3個/系膜區(qū);中度(M2)指腎小球系膜細胞4～5個/系膜區(qū);重度(M3)指腎小球系膜細胞＞5個/系膜區(qū)［12］。每個腎小球?qū)ο的ぴ錾顕?yán)重的系膜區(qū)進行評估，鄰近血管極的系膜區(qū)不評估。腎小球足細胞足突廣泛融合指電鏡下足突融合范圍超過腎小球毛細血管袢的50%。節(jié)段足突融合指電鏡下足突融合范圍小于腎小球毛細血管袢的50%。

相關(guān)指標(biāo)定義 NS指水腫、尿蛋白定量≥3 g/d伴低蛋白血癥(Alb＜30 g/L)。血尿指尿沉渣紅細胞計數(shù)≥10萬/ml。尿檢異常指0.4 g/d≤尿蛋白定量＜3 g/d，Alb≥30 g/L，伴或不伴鏡下血尿。AKI指SCr在48h內(nèi)上升≥26.5 μmol/L或超過基礎(chǔ)值的50%。低補體C3血癥(Low C3)指血清補體C3＜0.6 g/L。低補體C4血癥(Low C4)指血清補體C4＜0.1 g/L。終末期腎病(ESRD)指eGFR＜15 mL/(min·1.73m2)或開始透析。完全緩解(CR)指尿蛋白定量≤0.4 g/24h、Alb≥35 g/L且SCr正常。部分緩解(PR)指尿蛋白定量下降超過基礎(chǔ)值50%且尿蛋白定量 ＜3.5 g/d、SCr正常或上升不超過30%。未緩解(NR)指治療6月未達CR或PR。復(fù)發(fā)指CR患者尿蛋白定量≥1.0 g/d、PR患者尿蛋白定量上升≥2.0 g/d或尿蛋白倍增，伴或不伴血尿增加。轉(zhuǎn)型指重復(fù)腎活檢患者，依據(jù)2003年ISN/RPS病理分型標(biāo)準(zhǔn)，確診為其他類型LN。

統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。Kaplan－Meier法分析累積完全緩解率及腎臟無復(fù)發(fā)率生存率，組間比較采用 Log－rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般臨床資料 NS組患者中以腎損害為首發(fā)癥狀的發(fā)生率顯著高于非NS組(77.8%vs 15.5%，P＜0.01)，性別、發(fā)病年齡、SLE病程及LN病程均無差異(表1)。

腎臟損害表現(xiàn) NS組患者均表現(xiàn)為大量蛋白尿(平均6.1±0.5 g/d)伴低蛋白血癥(平均 Alb 23.6±0.9 g/L)，無血尿，8 例(29.6%)發(fā)生 AKI。非NS組中單純血尿11例，蛋白尿伴血尿19例，單純蛋白尿67例，無一例發(fā)生AKI。NS組AKI發(fā)生率顯著高于非NS組(P＜0.01)(表2)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者腎臟損害臨床表現(xiàn)比較

腎外臟器損害 NS組皮疹(40.7%vs 69.1%，P ＜0.01)、發(fā)熱(14.8%vs 62.9%，P ＜0.01)、關(guān)節(jié)炎(29.6%vs 75.3%，P＜0.01)的發(fā)生率顯著低于非NS組。但兩組患者雷諾征、脫發(fā)、口腔潰瘍等發(fā)生率無差異(表3)。

表3 兩組患者腎外臟器損害

免疫學(xué) NS組血清A－dsDNA陽性率顯著低于非NS組(29.6%vs 52.6%，P＜0.05)，兩組患者A－Sm、A－RNP、ACL、SSA、SSB 陽性率、低補體血癥(Low C3、Low C4)的發(fā)生率，血清IgG水平及淋巴細胞亞群CD4、CD8、CD20、CD4/CD8 及Treg均無差異(表4)。

表4 兩組患者血清免疫學(xué)指標(biāo)

腎臟病理

光鏡 NS組除1例組織學(xué)存在腎小球節(jié)段硬化性病變外，其余患者腎活檢示腎小球病變均輕微，14例患者腎組織學(xué)示腎小球基本正常(圖1A)，11例患者僅見腎小球輕度系膜增生性病變，僅2例(7.4%)見腎小球中系膜增生(M2)，而非NS組58例(59.8%)患者腎小球系膜病變示M2～M3(圖1B)，顯著高于NS組。8例合并AKI的NS組患者見腎小管上皮細胞扁平、刷狀緣脫落。

免疫熒光 NS組中2例Ig(s)及補體均陰性，其余25例系膜區(qū)多種Ig(s)及補體沉積，而非NS組均可見系膜區(qū)Ig(s)及補體沉積。

電鏡 NS組24例(88.9%)腎小球足細胞足突廣泛融合(＞50%)(圖1C)，并見節(jié)段足突剝離，基膜裸露，3例足突節(jié)段融合(＜50%)，而非NS組僅出現(xiàn)足突節(jié)段融合(＜50%)，無一例足突廣泛融合(表5)。NS組2例腎小球系膜區(qū)無電子致密物沉積，其余25例與非NS組一樣，均見腎小球系膜區(qū)電子致密物沉積(圖 1E)。此外，NS組 7例(25.9%)和非NS組15例(15.4%)均可見腎小球毛細血管袢基膜上皮側(cè)孤立的電子致密物;NS組4例(14.8%)、非NS組21例(21.6%)偶見節(jié)段腎小球毛細血管外周袢基膜內(nèi)皮下致密物沉積，且多局限在系膜旁區(qū)向外周袢延伸處。

表5 兩組患者腎活檢病理改變

治療及預(yù)后 NS組2例失訪，余25例隨訪8～125月(中位隨訪時間55月)，激素治療后24例獲得臨床CR，1例 PR，中位緩解時間2月(0.5～28月);8例合并AKI的患者治療1～2周后SCr均降至正常;隨訪中13例復(fù)發(fā)。非NS組25例失訪，余72例隨訪6～274月(中位隨訪時間57月)，其中11例單純血尿患者均未出現(xiàn)蛋白尿，61例蛋白尿伴或不伴血尿患者中60例治療達CR，緩解時間1.5月(0.5～12月)，1例NR;隨訪中12例復(fù)發(fā)。NS組系統(tǒng)復(fù)發(fā)率高于非 NS組(69.9%vs 33.3%，P=0.002)(圖2)。兩組累積緩解率無明顯差異(100%vs 98.4%，P=0.882)，且隨訪期間均未發(fā)生ESRD。7例復(fù)發(fā)者行重復(fù)腎活檢，其中NS組2例病理均未轉(zhuǎn)型，非NS組5例均發(fā)生轉(zhuǎn)型(2例轉(zhuǎn)為Ⅲ型，各有1例轉(zhuǎn)為Ⅳ+Ⅴ型、Ⅳ型和Ⅴ型)。

圖2 累積復(fù)發(fā)率比較

討 論

本文發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)Ⅱ型LN患者表現(xiàn)為蛋白尿或蛋白尿伴血尿(69.4%)，單純鏡下血尿少見(8.9%)，NS占21.8%，國外文獻報道18例Ⅱ型LN中有8例表現(xiàn)為 NS(44.4%)［11］，證明Ⅱ型 LN患者NS并不少見。

本研究發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為NS的Ⅱ型LN與非NS的Ⅱ型LN患者的臨床、免疫學(xué)、腎臟病理及預(yù)后存在顯著差異。NS組腎外癥狀發(fā)生率較低，AKI發(fā)生率高，腎小球系膜區(qū)雖有免疫復(fù)合物沉積，但系膜病變輕，以腎小球足細胞足突廣泛融合為特征，激素治療緩解率高，復(fù)發(fā)后重復(fù)活檢病理轉(zhuǎn)型發(fā)生率低，而非NS組以腎小球系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積伴系膜增生性病變?yōu)橹?，臨床表現(xiàn)蛋白尿或伴血尿，復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)型率高，表明兩者是不同類型的LN，發(fā)病機制并不相同。國外有學(xué)者將NS組LN命名為狼瘡足細胞?。?0］或微小病變樣 LN［8］，由于這類病例腎活檢病理上可見節(jié)段硬化，如本組中有1例表現(xiàn)為節(jié)段硬化，Hertig等［9］報道11 例中有7 例，Kraft等［11］報道8例中有4例，因此狼瘡足細胞病更合適，表明SLE導(dǎo)致的足細胞病可表現(xiàn)為MCD樣或FSGS樣病變。

狼瘡足細胞病絕大多數(shù)以水腫、大量蛋白尿為首發(fā)癥狀，這與其特征性表現(xiàn)為足細胞病變有關(guān)。本研究中NS組腎小球足細胞廣泛足突融合的發(fā)生率高達88.9%，國外文獻報道為87.5%，且足突融合范圍＞80%［11］。雖然可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，但系膜增生性病變輕微，絕大多數(shù)為正常或輕度系膜增生，表明免疫復(fù)合物在系膜區(qū)沉積并未引起明顯系膜損傷。25例系膜區(qū)有免疫復(fù)合物沉積的NS組病例，其系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積以及少數(shù)病例偶見散在內(nèi)皮下或上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積均與大量蛋白尿無直接聯(lián)系，表明足細胞損傷并非免疫復(fù)合物所致。少數(shù)病例甚至無免疫復(fù)合物沉積，如本組中2例免疫熒光完全陰性，Dube等［8］報道7例中發(fā)現(xiàn)1 例，Hertig等［11］也從 11 例中發(fā)現(xiàn) 8 例［9］，雖然不能完全除外腎臟損傷為SLE合并足細胞病所致，但亦不除外SLE通過非免疫復(fù)合物途徑損傷腎小球，由此引出SLE存在某種機制直接損傷足細胞，從而導(dǎo)致大量蛋白尿。以系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積伴系膜增生為特征的Ⅱ型LN(經(jīng)典Ⅱ型LN)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積強且伴有中至重度系膜增生，與臨床血尿、蛋白尿伴血尿的表現(xiàn)一致，這類LN主要為自身抗體與系膜區(qū)特異抗原相結(jié)合形成免疫復(fù)合物或循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)，從而導(dǎo)致系膜損傷［13］。

本研究及文獻均發(fā)現(xiàn)狼瘡足細胞病激素治療敏感但易反復(fù)復(fù)發(fā)，重復(fù)腎活檢病理卻不發(fā)生轉(zhuǎn)型，本組中2例NS組復(fù)發(fā)后重復(fù)腎活檢，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，Hertig等［9］報道4例復(fù)發(fā)者重復(fù)腎活檢未轉(zhuǎn)型，而系膜增生性LN復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)型率高，由Ⅱ型轉(zhuǎn)為Ⅲ型或Ⅳ型，表明狼瘡足細胞病的足細胞損傷機理在不同階段相同，而系膜增生性LN的轉(zhuǎn)型表明腎小球損傷機制發(fā)生了轉(zhuǎn)變，可能與內(nèi)皮下或上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積多見有關(guān)，由此進一步證明狼瘡足細胞病是一種獨立的病理類型。

狼瘡足細胞病合并AKI發(fā)生率高，本研究發(fā)現(xiàn)NS組AKI的發(fā)生率為29.6%，低于國外文獻報道(57%)［8］，但激素治療后腎功能迅速恢復(fù)正常。從腎活檢病理分析，合并AKI的患者均見較重腎小管上皮損傷，但間質(zhì)無炎性浸潤，其發(fā)病機制不明，是否為容量不足所致或與足細胞損傷直接相關(guān)，有待進一步研究。

狼瘡足細胞病作為一種特殊的病理類型，其臨床表現(xiàn)、病理改變及預(yù)后等方面與以系膜增生為特征的Ⅱ型LN之間存在顯著差異，兩者的發(fā)病機制亦不同，因此在現(xiàn)有的LN病理分型標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)予充分考慮，并完善LN足細胞損害的發(fā)病機制的研究，制定有效的治療方案，從而全面提高LN的診治水平。

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