吳廣忠，王征宇，常茂葉

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院磁共振室，河北張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院介入科，河北張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科，河北張家口 075000）

ERCP與MRCP在膽總管結石診斷中的應用

吳廣忠1，王征宇2，常茂葉3

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院磁共振室，河北張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院介入科，河北張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科，河北張家口 075000）

目的探討經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）與磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）在膽總管結石診斷中的應用價值。方法回顧分析2007年9月—2011年9月行ERCP或MRCP檢查的膽石癥患者260例，觀察其診斷的確診率及并發(fā)癥。結果260例膽石癥患者中，256例經(jīng)ERCP確診，陰性4例，確診率為98.5%；MRCP診斷257例，假陽性4例，陰性3例，確診率為98.1%；ERCP檢查患者出血3例，并發(fā)急性胰腺炎2例，經(jīng)內科治療后痊愈；MRCP檢查患者除偶爾腹部不適外，無并發(fā)癥發(fā)生。結論MRCP可以作為確診膽總管結石的首選檢查方法，聯(lián)合應用ERCP和MRCP可以提高膽總管結石的確診率，但行ERCP有并發(fā)癥發(fā)生的可能。

胰膽管造影術；膽總管結石；診斷

經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是在內鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入對比劑，從而逆行顯示胰膽管的檢查技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的標準方法。而磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）作為一種胰膽管的無創(chuàng)檢查技術以其掃描時間短、成像快、無需對比劑、定位準確等優(yōu)點廣泛應用于臨床。本文旨在探討這2種檢查方法在膽總管結石診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2007年9月—2011年9月均行ERCP及MRCP檢查（MRCP先于ERCP）患者260例，男性121例，女性139例，年齡29～78歲，平均51.6歲。臨床表現(xiàn)為右上腹脹悶或隱痛，發(fā)熱，惡心、嘔吐，黃疸等。實驗室檢查γ-谷氨酰轉肽酶、丙氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶或膽紅素明顯升高?；颊邫z查前6 h禁食禁飲。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRCP檢查：患者先行MRCP檢查，定位前進行屏氣訓練（吸氣-呼氣-屏氣）。操作時先行橫斷T2WI掃描，然后以橫斷圖像顯示的擴張膽管為中心做放射狀定位掃描。采用Siemens 1.5T MR掃描機，快速自旋回波序列（turbo spin echo，TSE），體部線圈，仰臥位，厚層單次激發(fā)（single-shot）成像（TR 2 049ms，TE 900～1500ms）。觀察（FOV）30～40cm，矩陣256×256，層厚80mm，單層掃描時間2s。三維（3D）掃描，TR 10 000ms，TE 250ms，F(xiàn)OV 30～40cm，矩陣256×256，信號采集次數(shù)1次，層厚1.5～2.0mm，連續(xù)采集18～20層，吸氣呼氣下屏氣，從3個方向采集，總采集時間約4min40s，3D原始圖像采用最大強度投影（maximum intensity projection，MIP）進行重建，并對重建圖像做360°范圍多角度觀察肝內及肝外膽管系統(tǒng)。

1.2.2 ERCP檢查：采用Olympus GF 240十二指腸鏡，患者俯臥位全麻下從口部插入十二指腸鏡檢查胃及十二指腸，鏡子到達十二指腸中段（十二腸乳頭處）找到膽總管的開口。并從十二指腸鏡的頭端往膽總管的開口插入斑馬導絲及導管并注入碘海醇進行造影，觀察膽總管內結石的位置及大小。ERCP檢查確定結石后可根據(jù)實際情況行十二指腸乳頭括約肌切開，用取石網(wǎng)、碎石籃、氣囊等方法取出結石，術后可置鼻膽管引流［1］。

1.3 診斷分析：首先由2名有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師對所有患者的MRCP重建圖像結合原始圖像及臨床資料進行非雙盲性分析，ERCP診斷由未觀察過患者MRCP圖像的1名手術醫(yī)師和1名有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師共同做出，最后與手術結果（包括ERCP、腹腔鏡或傳統(tǒng)開腹手術取石成功的患者）進行對照。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

MRCP檢查后260例均行ERCP檢查，陽性256例，陰性4例，ERCP取石（156例）、腹腔鏡或傳統(tǒng)開腹手術行膽囊切除及膽道取石（91例），其中上段結石86例、中段結石119例、下段結石42例；膽總管單發(fā)結石者158例、多發(fā)結石者89例；合并肝內膽管結石者72例，合并膽囊結石者142例。經(jīng)ERCP診斷膽總管結石245例，鏡下表現(xiàn)為膽管內數(shù)目不等、形態(tài)不同的充盈缺損，并可以觀察到膽總管或肝內膽管的擴張。陰性15例，真陰性13例，假陰性2例，ERCP造影時未顯示結石，僅發(fā)現(xiàn)輕度膽總管擴張，但在用取石網(wǎng)籃和氣囊清理膽道時取出小結石，結石直徑均 ＜2mm。確診率為 98.5%（256/260）。在ERCP檢查患者中出血3例，并發(fā)急性胰腺炎2例，經(jīng)積極內科治療后痊愈，未發(fā)生其他并發(fā)癥。MRCP診斷257例，影像表現(xiàn)為高信號液體背景下單發(fā)或多發(fā)的類圓形或不規(guī)則低信號影，合并膽道梗阻者可顯示梗阻處中斷，梗阻部位上方膽總管及肝內膽管明顯擴張，觀察時均結合原始圖像以避免漏診＜5mm的結石。其中2例為假陽性，經(jīng)ERCP及超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)結石，陰性18例，真陰性11例，假陰性7例，為下段膽總管開口處小結石，直徑＜3mm，確診率為98.1%。MRCP均一次檢查成功，未發(fā)生并發(fā)癥。ERCP及MRCP診斷敏感度、特異度和準確度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2種診斷方法敏感度、特異度和確診率的比較（n=260，%）

3 討 論

膽總管結石是膽道狹窄或梗阻的最常見原因［2］，腹部超聲由于其操作簡便，價格低廉成為首選檢查方法，但患者較肥胖或腸腔內氣體較多時，膽總管遠端結石常常顯示不清。ERCP目前仍然是膽總管結石診斷的“金標準”［3］，ERCP可直接觀察Vater壺腹，較好地觀察膽道內充盈缺損、狹窄和梗阻情況，由于其微創(chuàng)性，手術過程又較簡單，故在臨床廣泛應用，在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術、內鏡下鼻膽汁引流術及內鏡下膽汁內引流術等介入治療；但是其為有創(chuàng)的檢查手段，臨床上易伴發(fā)急性胰腺炎、消化道出血及膽道感染等并發(fā)癥。

MRCP作為一種膽道成像技術，具有無創(chuàng)傷及不需要對比劑的優(yōu)點，目前已廣泛應用于肝膽管疾病的診斷中［4］。隨著磁共振成像技術的不斷發(fā)展，MRCP采用的MR水成像技術，通過重T2自旋回波、半傅里葉探測單發(fā)射快速自旋回波等序列，使含有液體的膽管、胰管及膽囊顯影呈現(xiàn)高信號，達到類似直接膽胰管造影的效果，得到與ERCP檢查相媲美的高信噪比圖像，圖像直觀，空間分辨力高，能夠完整清晰地顯示膽道結構形態(tài)變化。MRCP在水成像的高背景下，對于低信號的結石顯示尤為清晰，甚至能夠檢出CT或超聲檢查較難顯示的十二指腸乳頭附近的3～5mm的較小結石［3］。而本組3例在Oddi括約肌處的小結石并未在MRCP中顯示，由于患者膽管炎反復發(fā)作，行ERCP檢查并使用網(wǎng)籃及氣囊將結石取出，結石直徑均＜3mm，表明MRCP對于十二指腸乳頭附近的小結石的診斷仍有一定局限性，但對于更小的結石ERCP也未顯示其明顯的優(yōu)越性，本組2例＜2mm的結石在造影時并未檢出，而是通過網(wǎng)籃及氣囊清理膽道時發(fā)現(xiàn)。本組假陽性4例，MRCP診斷為膽總管結石，但行ERCP檢查為陰性，對癥治療后患者臨床癥狀明顯緩解或消失，MRCP顯示此4例結石的直徑均＜5mm，考慮為膽石較小自然排出、十二指腸壺腹部突出、膽道迂曲或Oddi括約肌收縮等原因所致，所以MRCP檢查為陽性，不一定需要ERCP進行進一步確診或治療，可以采用腹部超聲檢查及MRCP復查從而避免有創(chuàng)檢查導致的并發(fā)癥。

ERCP為有創(chuàng)檢查，會引起急性胰腺炎、急性膽管炎出血及十二指腸穿孔等并發(fā)癥，其發(fā)生率是1%～10%［5］。ERCP的優(yōu)勢在于診斷的同時可以進行介入治療，但是對于那些膽總管結石陰性的患者或無需取石治療的患者則無疑是非必要的檢查，而MRCP是無創(chuàng)檢查。本研究結果顯示MRCP與ERCP對于膽總管結石的確診率分別為98.5%和98.1%，MRCP與ERCP敏感度、特異度和確診率的差異無統(tǒng)計學意義。表明這2種檢查方法在膽道結石診斷中確診率是一致的。

筆者認為除有MRCP禁忌證，如嚴重的幽閉恐怖癥或體內有心臟起搏器、人工耳蝸、不銹鋼等順磁性金屬植入物等的患者，MRCP可以代替ERCP作為確診膽總管結石的首選檢查方法［6］，經(jīng)MRCP確診的可以選擇ERCP、腹腔鏡或傳統(tǒng)開腹手術進行治療，如果MRCP診斷不明確而臨床高度懷疑為膽總管結石的患者則需要聯(lián)合行ERCP檢查，提高確診率。

［1］張澍田，冀明，于中麟.ERCP技術規(guī)范化要領［J］.中華消化內鏡雜志，2009，26（3）：337-338.

［2］李兆申，許國銘.ERCP基本技術與臨床應用［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：80-110.

［3］李秀梅，王淑云.消化內鏡技術在膽管疾病中的治療價值［J］.黑龍江醫(yī)學，2008，32（10）：723-724.

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［5］魯星燧，張宗明，劉凱，等.膽道梗阻59例的ERCP與MRCP對比分析［J］.中華普通外科雜志，2004，19（5）：313-314.

［6］邢炯，殷允娟，唐健，等.磁共振胰膽管成像診斷膽囊管解剖變異（附500例報告）［J］.南京醫(yī)科大學學報：自然科學版，2007，27（12）：1494-1495.

（本文編輯：趙麗潔）

R575.62

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1007-3205（2012）11-1332-03

2012-02-09；

2012-05-02

吳廣忠（1971-），男，河北張北人，河北北方學院附屬第一醫(yī)院主管技師，醫(yī)學學士，從事醫(yī)學影像診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.039