邢風(fēng)琴，劉愛民，孫笑菊，余香格

（河北省石家莊市長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北石家莊050035）

子宮動脈栓塞聯(lián)合中藥治療彌漫型子宮腺肌病對卵巢功能的影響

邢風(fēng)琴，劉愛民，孫笑菊，余香格

（河北省石家莊市長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北石家莊050035）

目的檢測血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）數(shù)值變化，了解子宮動脈栓塞（uterine arterial embolization，UAE）聯(lián)合中藥治療彌漫型子宮腺肌?。╝denomyosis，AD）對卵巢功能是否產(chǎn)生影響。方法2010年4月—2011年4月AD患者68例在UAE聯(lián)合中藥治療前及治療后3、6、12個月連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血清FSH、LH、E2的變化。結(jié)果治療前，治療后3、6、12個月卵泡早期血清FSH、LH、E2的數(shù)值無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論UAE聯(lián)合中藥治療AD對卵巢內(nèi)分泌功能無明顯影響。

子宮疾??；栓塞，治療性；卵巢

子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層呈彌漫性生長稱彌漫型子宮腺肌病（adenomyosis，AD），是婦科常見病、疑難病。近年來，子宮動脈栓塞（uterine arterial embolization，UAE）治療AD有很好療效，但存在術(shù)后無效和復(fù)發(fā)甚至切除子宮的患者，中藥用于術(shù)后鞏固治療可提高臨床有效率，降低復(fù)發(fā)率。UAE聯(lián)合中藥治療AD的報道甚少，對卵巢功能是否產(chǎn)生影響也存在許多爭議。石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過檢測AD患者治療前，治療后3、6、12個月卵泡早期血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）數(shù)值變化，探討UAE聯(lián)合中藥治療AD對卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年4月—2011年4月在石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的AD患者68例，均符合以下條件。①漸進(jìn)性痛經(jīng)并發(fā)或不并發(fā)月經(jīng)量多；②婦科檢查子宮呈球形增大，質(zhì)硬；③陰道彩色超聲檢查診斷為AD；④對陰道不規(guī)則出血者行子宮內(nèi)膜活檢，排除子宮內(nèi)膜癌；⑤無全身性疾病，肝腎功能正常。年齡24～45歲，平均35歲，均已婚。其中痛經(jīng)時間3～20年；有生育史49例，無生育史19例，但有1～3次人工流產(chǎn)史，有生育要求27例，不孕年限2～7年；經(jīng)量增多56例，合并貧血42例；所有患者經(jīng)藥物非手術(shù)治療無效，要求保留子宮，自愿接受UAE聯(lián)合中藥治療，具有隨訪條件，并知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血清FSH、LH、E2檢測：患者于月經(jīng)第3～7天內(nèi)上午10：00前抽取肘靜脈血2mL，置于-4℃冰箱保存待測。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，試劑盒由北京泰格科信生物科技有限公司提供，批內(nèi)誤差、批間誤差符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 手術(shù)方法：栓塞時機(jī)，選擇月經(jīng)干凈后3～7d；栓塞劑，直徑500～700μm海藻酸鈉微球顆粒；造影劑，370碘普羅胺；操作，常規(guī)準(zhǔn)備后局部麻醉下，采用Seldinger's技術(shù)經(jīng)皮右股動脈穿刺，插管置入5F導(dǎo)管鞘，將4F CobrR導(dǎo)管在脈沖式透視下分別插至雙側(cè)子宮動脈并造影，確認(rèn)病灶部位和供血動脈，然后進(jìn)一步超選擇至靶動脈，應(yīng)用3F微導(dǎo)管完成插管。根據(jù)局部血液供應(yīng)情況確定栓賽劑用量（總用量一般1～2g）。進(jìn)行栓塞后使子宮動脈對病灶的主要供血分支血流完全阻斷，數(shù)字減影血管造影顯示病灶血管網(wǎng)完全消失，證實栓塞完全，撤出導(dǎo)管。

1.2.3 中藥應(yīng)用：術(shù)后第5天，應(yīng)用自擬中藥方劑“溯源追本湯”［1］（柴胡、木香、元胡、沒藥、蒲黃、五靈脂、生山楂、黃芪、赤芍、茯苓、灸鱉甲、桂枝等經(jīng)韓國產(chǎn)自動煎藥機(jī)濃煎，每劑取汁300mL并分裝2袋，每袋150mL），每次1袋，2次/d，連續(xù)服藥6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前，治療后3、6、12個月卵泡早期血清FSH、LH、E2水平無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前、后血清FSH、LH、E2水平比較（n=68，±s）

表1 治療前、后血清FSH、LH、E2水平比較（n=68，±s）

FSH：follicle stimulating hormone；LH：luteinizing hormone；E2：estradiol

治療時間FSH（U/L）LH（U/L）E2（c/pmol·L-1）治療前7.1±0.77.8±0.6219±99 6.9±0.57.8±0.8232±104治療后3個月7.2±0.88.0±0.6223±99 6個月7.1±0.47.9±0.5221±98 12個月

3 討 論

UAE是婦產(chǎn)科疾病治療的一項重要技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科惡性腫瘤、出血性疾病、子宮肌瘤等治療。近年來又將此技術(shù)應(yīng)用于AD的治療并取得了很好效果，代替了傳統(tǒng)的以全子宮切除術(shù)來緩解子宮腺肌病臨床癥狀。UAE是通過阻斷子宮病灶的血供來達(dá)到治療目的，但從解剖學(xué)上考慮是否會造成子宮的缺血壞死，是否會栓塞子宮動脈上行的卵巢支而改變卵巢血液供應(yīng)，同時手術(shù)時的盆腔輻射對卵巢功能是否產(chǎn)生影響均是醫(yī)患雙方共同關(guān)心的問題。

彌漫型AD在栓塞子宮動脈時數(shù)字減影血管造影顯示，病灶的血運豐富較相同正常區(qū)域的血管粗大，應(yīng)用栓塞劑后由于物理學(xué)上的“虹吸”現(xiàn)象，使栓塞劑向病灶位置集中，而且由于終末支血管的解剖位置使這些部位的血流阻斷比其他部位完全，使受損不可逆而不能復(fù)通或極少復(fù)通，異位病灶由于對長時間的缺血缺氧更為敏感而發(fā)生壞死、溶解、吸收，正常的子宮內(nèi)膜在栓塞后由于側(cè)支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長而恢復(fù)功能［2］。UAE治療子宮腺肌病的機(jī)制是多方面的，既可以因異位內(nèi)膜的壞死達(dá)到治療作用，也可能是損傷了異位內(nèi)膜上的雌激素受體而在分子水平上抑制異位腺體的分泌功能達(dá)到臨床療效［3］。

由于AD的異位病灶位于子宮體部，而宮頸部位很少累及，因此對AD患者，子宮動脈上行支栓塞是首選術(shù)式。由于其技術(shù)難度大，一般需應(yīng)用微導(dǎo)管完成操作，這樣定點更為精確，盡可能避開一些細(xì)小的分支，尤其是子宮動脈上行的卵巢支，所以在手術(shù)過程中子宮動脈的超選擇顯得尤為重要。值得注意的是，UAE整個過程是在X線數(shù)字減影血管造影指引下進(jìn)行，研究［4］認(rèn)為在UAE治療中，脈沖透視下卵巢的平均輻射吸收劑量為9.5cGy（2.21～23.2cGy），遠(yuǎn)未達(dá)到造成卵巢不可逆損傷放射劑量。卵巢去勢療法所用放射劑量需達(dá)2 000～3 000cGy，一般認(rèn)為只有當(dāng)輻射量＞400～500cGy時才會影響卵巢功能［5］。作者認(rèn)為UAE對卵巢是有一定劑量的X線輻射，但與已知盆腔放射劑量比較尚不足以引起急性或遠(yuǎn)期的放射損傷和對未來孩子的基因產(chǎn)生威脅。

選擇適當(dāng)栓塞劑也是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。陳春林等［6］認(rèn)為，治療AD的栓塞劑應(yīng)選擇顆粒直徑為500～700μm的海藻酸鈉微球，如果顆粒太小可能導(dǎo)致較多不可逆的并發(fā)癥，如子宮肌層、子宮內(nèi)膜和卵巢的缺血性壞死。海藻酸鈉微球是從天然植物海藻中提取的多糖，組織相容性好，有良好的生物降解性，無化學(xué)藥物反應(yīng)，在血管內(nèi)不發(fā)生炎性反應(yīng)，術(shù)后6個月可被轉(zhuǎn)化成葡萄糖從尿液中排除［7］。所以，栓塞劑選擇顆粒直徑為500～700μm的海藻酸鈉微球安全性大。

有報道UAE有效率83%、無效率17%、復(fù)發(fā)率33%［8］。無效和復(fù)發(fā)的原因是多方面的，既有栓塞程度不夠及病灶多重供血原因，也有異位病灶對栓塞后缺血缺氧的不敏感性有關(guān)。本文采用自擬方劑“溯源追本湯”為術(shù)后聯(lián)合治療藥物，方中以柴胡、木香為主藥調(diào)理氣機(jī)，疏散氣血；蒲黃、五靈脂、沒藥、元胡活血化瘀，理氣止痛；赤芍既提高機(jī)體免疫力、抗菌消炎、鎮(zhèn)痛，又可改善病變局部血液循環(huán)；生山楂活血化瘀的同時擅消肉食積滯；桂枝溫通下焦，溫煦胞宮；灸鱉甲軟堅散結(jié)，通血脈，行經(jīng)絡(luò)，祛瘀血；茯苓健脾利濕配桂枝亦取軟堅散結(jié)之效；黃芪補(bǔ)氣扶正。諸藥合用“理氣化瘀、軟堅調(diào)免”，促進(jìn)殘存病灶和對缺血缺氧不敏感病灶的吸收和消散。

為了進(jìn)一步了解栓塞術(shù)及中藥應(yīng)用對卵巢功能的影響，石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科對AD患者68例追蹤至術(shù)后12個月，并選擇能較直接反應(yīng)卵巢內(nèi)分泌功能變化的生殖激素（FSH、LH、E2）進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，栓塞前及栓塞后12個月內(nèi)卵泡早期的血清FSH、LH、E2水平無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，UAE聯(lián)合中藥治療彌漫型AD對卵巢內(nèi)分泌功能無明顯影響，是一種安全、有效的治療方法。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）12-1445-03

2012-05-03；

2012-07-26

邢風(fēng)琴（1962-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.031