胡 巖，安 洋，許國敏，郭付臣，趙學(xué)強(qiáng)

（1.河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊050031；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北石家莊050011；3.河北省黃驊市開發(fā)區(qū)醫(yī)院功能科，河北黃驊061100）

急診體外沖擊波碎石治療小兒輸尿管結(jié)石并腎絞痛31例療效觀察

胡 巖1，安 洋2，許國敏3，郭付臣1，趙學(xué)強(qiáng)1

（1.河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊050031；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北石家莊050011；3.河北省黃驊市開發(fā)區(qū)醫(yī)院功能科，河北黃驊061100）

目的觀察急診體外沖擊波碎石治療小兒輸尿管結(jié)石并腎絞痛的療效。方法小兒輸尿管結(jié)石并腎絞痛患兒31例經(jīng)水化、堿化尿液、解痙等非手術(shù)治療無效，在基礎(chǔ)麻醉配合下急診行體外沖擊波碎石治療。結(jié)果31例患兒經(jīng)1次體外沖擊波碎石治療后腎絞痛均緩解，術(shù)后24h內(nèi)均有排石，碎石后1周復(fù)查泌尿系B超或CT，結(jié)石排凈率100%。16例腎功能受損患兒術(shù)后復(fù)查均恢復(fù)正常。術(shù)后肉眼血尿1～4次，均為淡血性。未出現(xiàn)石街、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論急診體外沖擊波碎石是治療小兒輸尿管結(jié)石并腎絞痛的首選方法，可盡早解除梗阻，有效保護(hù)腎功能。

輸尿管結(jié)石；碎石術(shù)；兒童

近年來，小兒泌尿系結(jié)石發(fā)病率有增高趨勢(shì)，經(jīng)水化、堿化尿液療法及解痙等綜合治療，絕大部分非手術(shù)治療有效［1］，但部分患兒出現(xiàn)尿路梗阻、血尿、腎功能受損。輸尿管結(jié)石并腎絞痛成為目前小兒泌尿外科常見急癥。2008年12月—2012年5月，我院采取急診體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithoeripsy，ESWL）治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛患兒31例，術(shù)后配合堿化尿液、解痙、利尿等對(duì)癥治療，患兒腹痛癥狀迅速緩解，早期解除尿路梗阻，有效地改善了腎功能。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患兒31例，男性22例，女性9例，年齡2～10歲，平均5.5歲。體質(zhì)量12～38kg，平均15.5kg。年齡2～5歲患兒常表現(xiàn)為無誘因陣發(fā)性劇烈哭鬧，拒食，嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水癥；＞5歲患兒同時(shí)述及患側(cè)腰、腹部劇烈疼痛，或伴有會(huì)陰部疼痛。本組31例患兒中合并患側(cè)腎盂積水25例，腎門部腎盂分離10～20mm 15例，腎門部腎盂分離＞20～30mm 10例。腎功能受損患兒16例，肌酐85～320μmol/L（正常值18～53μmol/L），尿素氮20～45mmol/L（正常值2.9～8.2mmol/L）。電解質(zhì)示低鈉、酸中毒患兒8例，二氧化碳結(jié)合力13～17mmol/L（正常值21～30mmol/L）。尿常規(guī)檢查均見鏡下血尿，白細(xì)胞增高20例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的治療指南，術(shù)前均行泌尿系超聲、尿路平片或CT檢查，確診為輸尿管結(jié)石［2］。31例患兒中X線陽性結(jié)石12例，陰性結(jié)石19例。采用超聲定位碎石26例，X線定位碎石5例，沖擊波電壓10.0～11.5kV，沖擊次數(shù)400～1 000次，頻率60次/min。不同部位結(jié)石治療情況，見表1。

表1 不同部位結(jié)石治療情況

1.2 治療方法：患兒入院后迅速完善血、尿常規(guī)，凝血功能，肝、腎功能，電解質(zhì)，以及尿路平片，泌尿系超聲或CT。檢查期間囑患兒禁食水，電解質(zhì)紊亂者給予靜脈補(bǔ)液糾正。血、尿常規(guī)提示感染者給予抗感染治療。術(shù)前根據(jù)患兒腹痛程度，酌情給予解痙對(duì)癥治療。但對(duì)于輸尿管上段陰性結(jié)石，特別是考慮由頭孢曲松鈉引起的藥物性結(jié)石，術(shù)前如患兒腹痛尚可忍受，我們不建議過早應(yīng)用解痙藥物，以免結(jié)石下移，因?yàn)檩斈蚬苤邢露谓Y(jié)石因腸氣干擾造成超聲定位困難，需采用X線定位，患兒勢(shì)必受到X線輻射，因此盡可能減少X線的使用。術(shù)前給予開塞露排氣通便，減少定位過程腸氣干擾。全部采用靜脈復(fù)合麻醉，治療過程患兒耐受好，呼吸平穩(wěn)，有利于快速定位及治療。德國Dornier Compact DeltaⅡ碎石機(jī)具有適合兒童碎石的低能量區(qū)，可滿足嬰幼兒體外碎石要求?；純喝⊙雠P位，盡可能使用超聲定位，減少X線對(duì)患兒的輻射。只有對(duì)于輸尿管中下段超聲難以發(fā)現(xiàn)的陰性結(jié)石采用靜脈滴注碘比醇（1～2mL/kg），靜脈造影定位。沖擊波電壓10～11.5kV，沖擊次數(shù)400～1 200次，頻率60次/min。術(shù)后給予堿化尿液、解痙、利尿等治療促進(jìn)排石。應(yīng)用德國布魯克TENSOR 27紅外光譜分析儀進(jìn)行結(jié)石成分分析。

2 結(jié) 果

本組31例患兒均經(jīng)ESWL治療1次，有效率100%。麻醉清醒后，患兒腹痛即刻緩解28例，3例術(shù)后仍有腹部疼痛，但癥狀較術(shù)前明顯減輕，給予賴氨匹林或間苯三酚靜脈滴注對(duì)癥治療腹痛緩解。術(shù)后24h內(nèi)均有排石。術(shù)后出現(xiàn)1～4次肉眼血尿，均為淡血性。沖擊部位皮膚紅斑直徑＜10mm，均無破潰。術(shù)后3～7d復(fù)查腎功能及尿常規(guī)，16例腎功能受損患兒肌酐及尿素氮均恢復(fù)正常，尿常規(guī)鏡檢示白細(xì)胞＜5/HP。術(shù)后7d復(fù)查泌尿系超聲或CT示泌尿系未見結(jié)石影像，結(jié)石排凈率100%。本組25例合并腎盂積水患兒中，20例術(shù)后1周復(fù)查超聲顯示腎門部腎盂分離＜10mm，5例超聲顯示腎門部腎盂分離≥10mm，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查未見明顯積水征象。31例患兒術(shù)后未出現(xiàn)石街、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)用德國布魯克TENSOR 27紅外光譜分析儀進(jìn)行結(jié)石成分分析，報(bào)告：頭孢曲松鈉結(jié)石15例；草酸鈣混合性結(jié)石11例；尿酸混合性結(jié)石5例。

3 討 論

ESWL是治療成人輸尿管結(jié)石并腎絞痛的首選方法之一，安全、有效，并發(fā)癥少。近年來由于不安全食品、某些抗生素及泌尿系畸形、代謝因素導(dǎo)致小兒泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。輸尿管結(jié)石因急性梗阻致腎絞痛成為小兒泌尿外科臨床常見急癥之一。輸尿管結(jié)石梗阻后可引起腎盂、腎小管和集合管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)劇烈腎絞痛，壓力持續(xù)增高使腎小球?yàn)V過率下降，腎血流量減少，導(dǎo)致腎功能受損。有報(bào)道輸尿管梗阻3～4d內(nèi)腎血流量比健側(cè)腎血流量減少50%，4周后可減少至健側(cè)的1/3，腎血流量減少，使腎皮質(zhì)缺血；腎積水嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腎衰竭［3-4］。本組16例患兒術(shù)前腎功能損害，肌酐85～320μmol/L，尿素氮20～45mmol/L。經(jīng)ESWL治療后3～7d復(fù)查腎功能均恢復(fù)正常。因尿路梗阻導(dǎo)致的腎功能損害為急性腎后性腎功能不全，最好于梗阻后36h內(nèi)行手術(shù)解除梗阻、引流尿液，腎功能可完全恢復(fù)［5］。因此，確診為輸尿管結(jié)石的患兒，酌情非手術(shù)治療24h，癥狀無緩解或腎功能進(jìn)行性加重者應(yīng)首選體外沖擊波碎石治療。本組25例合并腎積水患兒中，20例術(shù)后1周復(fù)查超聲恢復(fù)正常，5例術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常。如結(jié)石致尿路梗阻，B超下可顯示腎積水、腎盂及輸尿管擴(kuò)張等影像［6］。對(duì)于輸尿管結(jié)石伴有梗阻者，經(jīng)非手術(shù)治療無效、特別是腎功能已受損患兒，應(yīng)積極采取體外沖擊波碎石治療，迅速解除梗阻，有效解除腎盂繼發(fā)性積水，緩解腹痛癥狀，保護(hù)腎功能。

紅外光譜結(jié)石成分分析顯示，本組患兒草酸鈣混合性結(jié)石11例，尿酸混合性結(jié)石5例，使用頭孢曲松鈉后形成的藥物性結(jié)石15例。我們通過臨床觀察，某些患兒應(yīng)用頭孢曲松鈉2～3d后即可在腎內(nèi)形成藥物結(jié)晶，頭孢曲松鈉以原形排出體外，約2/3通過腎臟排泄，因此在尿液中具有很高的濃度。頭孢曲松鈉在體內(nèi)為陰離子，與鈣離子親和力很高，易形成不溶性的頭孢曲松鈣。由于尿液濃縮作用，使該藥在腎內(nèi)濃度升高，呈過飽和狀態(tài)與鈣鹽形成沉積物，因結(jié)構(gòu)相對(duì)松軟，結(jié)晶隨尿液瘀積至輸尿管狹窄部位形成梗阻，患兒表現(xiàn)為劇烈腎絞痛。此類結(jié)石由頭孢曲松鈉經(jīng)腎臟代謝，發(fā)病急，結(jié)石量較多，大多數(shù)存在于腎盂輸尿管連接部，且多伴有腎盂積水，超聲可明確診斷。相對(duì)于鈣質(zhì)結(jié)石結(jié)構(gòu)松軟，一部分患兒在碎石前經(jīng)非手術(shù)解痙治療后，結(jié)石向輸尿管遠(yuǎn)端移位，由于此類結(jié)石為陰性結(jié)石，X線片不顯影，加之輸尿管中下段結(jié)石受腸氣干擾，超聲定位很困難，只能采取靜脈滴注造影劑定位治療，增加了體外碎石治療的風(fēng)險(xiǎn)及難度。所以，在考慮由頭孢曲松鈉所致輸尿管上段結(jié)石及其他成分的陰性結(jié)石（尿酸結(jié)石可被X線片穿透，故不顯影［7］）時(shí)，更應(yīng)積極完善檢查，非手術(shù)治療無效宜急診采用超聲定位體外沖擊波碎石治療，這樣簡(jiǎn)便易行，可提高治愈率，又可降低X線片定位對(duì)患兒的輻射危害。由于頭孢曲松鈉結(jié)石質(zhì)地松脆，密度低，因此所給予的沖擊波能量要低于以尿酸、草酸鈣為主要成分的結(jié)石，本組患兒不同成分結(jié)石術(shù)后排石無明顯差異，均未出現(xiàn)石街等并發(fā)癥。

目前ESWL已成熟應(yīng)用于小兒泌尿系結(jié)石的治療，作為惟一非侵入性外科治療，國內(nèi)外研究報(bào)道未發(fā)現(xiàn)ESWL對(duì)腎功能有明確損害［8］。我們通過臨床實(shí)踐，認(rèn)為ESWL是一種治療小兒輸尿管結(jié)石合并腎絞痛的安全、有效的方法；輸尿管結(jié)石經(jīng)ESWL后即可解除梗阻，腎絞痛癥狀消失，腎功能可較快恢復(fù)正常，并可有效減少止痛藥物的應(yīng)用。因此，ESWL治療小兒輸尿管結(jié)石并腎絞痛具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）12-1436-03

2012-06-18；

2012-10-10

河北省2012年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20120228）

胡巖（1973-），男，河北保定人，河北省兒童醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事小兒泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.027