袁虎方，張占學(xué)，范占彬，尚金伏，許建利，宋偉慶

（1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院普外四科，河北邯鄲056000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科，河北石家莊050000）

改良腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)療效的對比研究

袁虎方1，張占學(xué)2，范占彬2，尚金伏2，許建利2，宋偉慶2

（1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院普外四科，河北邯鄲056000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科，河北石家莊050000）

目的比較內(nèi)窺鏡器械鞘改良腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)的治療效果。方法入選2009年1月—2012年1月就診的結(jié)腸癌患者278例，隨機(jī)分為腹腔鏡組（136例）和開腹手術(shù)組（142例）。觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。對所有患者進(jìn)行隨訪觀察，比較2組患者的累計(jì)生存率。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長（P＜0.05），術(shù)中出血較少（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均較開腹手術(shù)組明顯縮短（P＜0.05）。2組住院期間發(fā)生切口感染、腸瘺、粘連以及肺部感染等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組累計(jì)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論內(nèi)窺鏡器械鞘改良腹腔鏡下結(jié)腸根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，長期生存率與開腹手術(shù)相似。

結(jié)腸腫瘤；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)

結(jié)腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，約占消化道腫瘤總數(shù)的5%～8%，發(fā)病率呈上升趨勢［1］。自從1991年Jacobs等［2］開展首例腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已成為國內(nèi)外治療結(jié)腸直腸惡性腫瘤的常用手術(shù)方法。然而，其安全性和臨床療效仍存在爭議。本研究旨在探討腹腔鏡治療結(jié)腸癌的安全性和術(shù)后的近、遠(yuǎn)期療效，為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2009年1月—2012年1月就診于河北省邯鄲市第一醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的結(jié)腸癌患者278例。入選標(biāo)準(zhǔn)為診斷明確；術(shù)前未行化療、放療；非術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有一般手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)為急診手術(shù)（急性梗阻、穿孔、出血等）；妊娠期、合并多器官衰竭及其他手術(shù)禁忌；侵犯周圍組織器官；術(shù)前發(fā)現(xiàn)有腹腔積液；腫瘤直徑＞5cm；術(shù)中證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放棄手術(shù)者。隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹手術(shù)組。腹腔鏡組136例，男性84例，女性52例，年齡41～86歲，平均（55.6±5.9）歲；開腹手術(shù)組142例，男性87例，女性55例，年齡37～82歲，平均（54.8±5.7）歲。2組性別、年齡、腫瘤分期、部位及病理類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：2組患者術(shù)前均按常規(guī)方法行腸道準(zhǔn)備，采用氣管內(nèi)插管及靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)操作均嚴(yán)格遵循無瘤原則。腹腔鏡組患者建立氣腹后（常規(guī)氣腹壓維持1.33～1.73kPa），置入內(nèi)窺鏡器械鞘（為改進(jìn)的腹腔鏡穿刺器鞘管，專利號ZL2001 20058377.4，配合5mm鏡頭將其應(yīng)用于腹腔內(nèi)手術(shù)前的探查）觀察有無腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如有大網(wǎng)膜、腹壁或盆底種植結(jié)節(jié)，放棄手術(shù)；如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，留置10mm TROCAR作為觀察孔，探查腹腔和觀察病灶位置，根據(jù)病灶位置設(shè)置其他操作孔。用超聲刀完成結(jié)腸系膜的游離、血管結(jié)扎及淋巴結(jié)的清掃。然后根據(jù)腫瘤位置，在腹壁適當(dāng)部位作5～6cm縱行切口，放置關(guān)節(jié)鏡套保護(hù)腹壁孔，將游離腸段及系膜經(jīng)切口拉出體外，按傳統(tǒng)方式行腸管及系膜切除及吻合后納回腹腔，不關(guān)閉腸系膜裂孔。沖洗腹腔，檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血及滲血后，于相應(yīng)位置放置橡膠引流管，縫合切口。開腹組進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)治療［3］。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院時(shí)間。對所有患者進(jìn)行隨訪，比較2組累計(jì)生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)對累計(jì)生存率進(jìn)行比較分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)資料比較：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長（P＜0.05），術(shù)中出血較少（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均較開腹手術(shù)組明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期資料比較Tanle 1 Comparisons of data during perioperative period between the two groups

2.2 住院期間并發(fā)癥比較：2組患者住院期間發(fā)生切口感染、腸瘺、粘連以及肺部感染等并發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者住院期間并發(fā)癥比較Table 2 Comparisons of complications during hospitalization between the two groups（n，%）

2.3 累積生存率比較：隨訪10～45個(gè)月，平均（28.3±6.7）個(gè)月，無失訪病例。隨訪期間內(nèi)腹腔鏡組累積生存率為84.6%（115/136），開腹手術(shù)組累積生存率為81.0%（115/142）。Log-rank檢驗(yàn)顯示2組累積生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

近年來，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)水平取得了長足的進(jìn)步［4］。然而，由于結(jié)腸位于腹腔四周，手術(shù)切口通常較大，術(shù)后并發(fā)癥也較多，其安全性和臨床療效仍存在爭議［5］。本研究通過隨機(jī)對照的方法對內(nèi)窺鏡器械鞘改良腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行了觀察。

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有放大視野、減少出血少、解剖層面較為清晰等特點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，手術(shù)器械不斷改進(jìn)及超聲刀的應(yīng)用，腹膜、韌帶、腸邊緣血管甚至腸系膜血管的切割止血均可用超聲刀完成，且止血效果好，明顯減少了術(shù)中出血和手術(shù)難度。本研究腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［6-7］。腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹率僅為2.9%，低于文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率的4.7%～8.1%［8-9］。

內(nèi)窺鏡器械鞘為改進(jìn)的腹腔鏡穿刺器鞘管，配合5 mm鏡頭將其應(yīng)用于腹腔內(nèi)手術(shù)前的探查，更加微創(chuàng)，能夠使手術(shù)應(yīng)激性和創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，從而降低患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)［10］。本研究腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間均短于開腹手術(shù)組。

腫瘤的根治取決于腫瘤分化程度、病理分期、手術(shù)切除范圍、術(shù)中無瘤操作技術(shù)、術(shù)后綜合治療等因素。Bilimoria等［11］對美國結(jié)腸癌根治術(shù)（腹腔鏡下完成11 038例，開腹完成231 381例）行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果表明腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已成為腫瘤外科的常規(guī)手術(shù)，圍手術(shù)期病死率及復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相似，而淋巴結(jié)清除率及5年存活率優(yōu)于開腹組。本研究對所有入選患者均進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪期內(nèi)2組累計(jì)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與隨訪時(shí)間較短和樣本量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時(shí)間進(jìn)行觀察。

總之，本研究在腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性應(yīng)用內(nèi)窺鏡器械鞘進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，通過觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡器械鞘改良腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后生存期與開腹手術(shù)相似，生活質(zhì)量較好，值得推廣。

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（本文編輯：劉斯靜）

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本刊作者在撰稿時(shí)請按照《＜河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)＞投稿須知》中所列各項(xiàng)辦理。特別是文后參考文獻(xiàn)的著錄，應(yīng)以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 7714-2005）為準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)順序號用阿拉伯?dāng)?shù)字加方括號標(biāo)記；文獻(xiàn)的作者，1～3名需全部列出，3名以上只列前3名，后加“等”或“et al”、“他”；列出文獻(xiàn)的題目（書籍列書名）和期刊名稱（書籍列版次、出版地、出版社名）；期刊列出年份、卷次和期次以及起-止頁碼（書籍列出年份和起-止頁碼）。缺少任何一項(xiàng)，均為不規(guī)范。

·本刊編輯部·

COMPARISON OF EFFICACY OF ADVANCED LAPAROSCOPY VERSUS OPEN SURGERY ON COLON CANCER

YUAN Hufang1，ZHANG Zhanxue2，F(xiàn)AN Zhanbin2，SHANG Jinfu2，XU Jianli2，SONG Weiqing2
（1.The Fourth Department of General Surgery，the First Hospital of Handan City，Hebei Province，Handan 056000，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

ObjectiveTo compare the efficacy of advanced laparoscopy versus open surgery on patients with colon cancer.MethodsAll consecutive patients with colon cancer who were admitted from January 2009 to January 2012 were enrolled and divided into laparoscopic surgery group（n=136）and open surgery group（n=142）.The clinical data were collected and analyzed，including the operative time，blood loss，exhaust time，complications，and duration of hospital stay.All patients were followed up and cumulative survival rates of the two groups were compared.ResultsThe baseline characteristics between the two groups were similar.The operative time in laparoscopic surgery group was longer than that in open surgery group（P＜0.05）.The blood loss was less in laparoscopic surgery group（P＜0.05）. There were significant improvements in exhaust time，incidences of operative complications，durations of hospital stay in laparoscopic surgery group（P＜0.05）.After long-term follow-up，there was no significant difference in cumulative survival rate between the two groups（P＞0.05）.Conclusion laparoscopic colectomy is safe and effective for the treatment of colon cancer.

colonic neoplasms；laparoscopy；laparotomy

R735.35

A

1007-3205（2012）12-1399-03

2012-10-25；

2012-11-20

河北省科技廳資助項(xiàng)目（112761147）；河北省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目（20110087）

袁虎方（1978-），男，河北邯鄲人，河北省邯鄲市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事消化道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.013