康 莊，王雪梅，張 穎，韓正宇，李 靜

（河北省滄州市傳染病醫(yī)院放射科，河北滄州 061001）

Embospher生物微粒球在功能性血流脾動(dòng)脈栓塞術(shù)中應(yīng)用的臨床研究

康 莊，王雪梅，張 穎，韓正宇，李 靜

（河北省滄州市傳染病醫(yī)院放射科，河北滄州 061001）

目的應(yīng)用Embospher生物微粒球?qū)Ω斡不⒐δ芸哼M(jìn)行功能性脾動(dòng)脈血流栓塞的臨床觀察，評(píng)價(jià)功能性血流脾動(dòng)脈栓塞的安全性、可行性及不良反應(yīng)，探討其臨床意義。方法對(duì)肝硬化后脾功能亢進(jìn)患者101例應(yīng)用500～700μm生物微粒球行功能性血流脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，將導(dǎo)管端置于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3處，把栓塞微粒球0.4～1.0mL混入適量對(duì)比劑，使微粒球均勻懸浮于注射器中，在透視下采用脾動(dòng)脈血流自然漂流法，至血流速度減慢。觀察患者術(shù)前和術(shù)后白細(xì)胞、血小板、肝功能變化及栓塞相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果脾動(dòng)脈栓塞術(shù)技術(shù)成功率100%。術(shù)后白細(xì)胞、血小板達(dá)到臨床要求，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，尤其是脾區(qū)疼痛甚微，發(fā)熱37.5℃～39.3℃。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，無需使用鎮(zhèn)痛劑、退熱劑等藥物治療。結(jié)論采用Embospher生物微粒球行功能性血流脾動(dòng)脈栓塞術(shù)安全可行，療效佳，術(shù)后并發(fā)癥甚微?？蛇_(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的。

脾功能亢進(jìn)；栓塞術(shù)，治療性；治療結(jié)果

肝硬化后脾功能亢進(jìn)是肝硬化最常見的并發(fā)癥，外科治療采用脾臟切除術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE），是治療脾功能亢進(jìn)的主要手段，雖療效肯定，但存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，以往PSE采用選擇性的脾下極動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致無脾功能亢進(jìn)的脾組織被栓塞，使其該段脾組織出現(xiàn)急性缺血性壞死；其次PSE所用栓塞劑種類繁多，顆粒大小不規(guī)則、生物相容性差，其栓塞劑量及栓塞體積不易精確控制；這些因素都會(huì)造成嚴(yán)重的脾區(qū)疼痛、高熱等嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且這些嚴(yán)重的并發(fā)癥限制了該技術(shù)的臨床應(yīng)用，已成為臨床介入醫(yī)生的最棘手問題。我們應(yīng)用Embosphere生物微粒球?qū)Ω斡不笃⒐δ芸哼M(jìn)患者行功能性血流脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（function of blood splenic artery embolization，F(xiàn)SE）。術(shù)后并發(fā)癥甚微，療效確切，大大提高了手術(shù)的安全性及患者的依從性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年9月—2012年2月臨床診斷明確的肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者行FSE 101例，男性87例，女性14例，年齡24～73歲，平均（48.5±1.2）歲。其中肝硬化門靜脈高壓癥靜脈破裂出血行經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic embolization of gastric coronary vein，PTVE）聯(lián)合FSE 56例，肝硬化脾功能亢進(jìn)血細(xì)胞降低行FSE 45例（2次行脾栓塞術(shù)12例，多為巨脾患者）。肝功能Child Pugh分級(jí)B級(jí)以上42例，C級(jí)以上59例。多普勒超聲均提示肝硬化、脾臟腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞、血小板等不同程度減少，紅細(xì)胞、血紅蛋白均在正常范圍之內(nèi)。1.2 治療方法：所有治療均在患者或患者家屬知情同意的前提下進(jìn)行，并簽署知情同意書。行FSE術(shù)前常規(guī)口服及靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，并且術(shù)前4h禁食水，腹股溝區(qū)備皮，采用seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，將5Fcobra導(dǎo)管端置于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)1/3處進(jìn)行造影，以顯示脾動(dòng)脈分支影像征象及脾臟大小，確認(rèn)脾動(dòng)脈主干無胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈及胰背動(dòng)脈等分支血管顯影。隨后給予慶大霉素32萬U+20mL生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管注入，將500～700μm/mL量裝Embosphere生物栓塞微粒球，排空氣體，混入適量對(duì)比劑（歐乃派克），使微球均勻懸浮于注射器之中，于透視下采用隨脾動(dòng)脈血流自然漂流法緩慢注射，切忌加壓注射，以防微粒球反流誤栓。栓塞時(shí)先緩慢注射微球總量的1/3～1/2，然后用生理鹽水5mL沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘余微球。再次行脾動(dòng)脈造影，分析栓塞后造影征象，根據(jù)脾臟腫大程度及血常規(guī)指標(biāo)，判斷是否追加栓塞微球，我們經(jīng)驗(yàn)以黑白相間的“花斑”像清晰為宜，或黑、白間面積均等為宜。撤管前經(jīng)導(dǎo)管注射地塞米松10mg，加壓止血包扎，術(shù)后抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥處理。

1.3 臨床指標(biāo)觀察：詳細(xì)觀察記錄FSE術(shù)后1d、3d、7d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月的體溫變化，脾區(qū)疼痛程度，抗生素，鎮(zhèn)痛劑，退熱劑的使用劑量、次數(shù)以及術(shù)后3、7d、3個(gè)月血常規(guī)檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究FSE成功率100%。

2.1 隨訪結(jié)果：①白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)分別于3、7d升至正常水平以上，然后緩慢下降，到達(dá)穩(wěn)定水平。②術(shù)后1d患者會(huì)出現(xiàn)脾區(qū)不適，3、7d患者出現(xiàn)脾區(qū)不適以及不同程度的疼痛，體溫37.5～39.3℃，術(shù)后抗生素使用3d預(yù)防性治療。見表1，2。

2.2 FSE術(shù)后并發(fā)癥及處理：術(shù)后2d～1周內(nèi)出現(xiàn)脾區(qū)不適，疼痛癥狀輕微Ⅰ度（世界衛(wèi)生組織WTO疼痛程度劃分），無需止痛劑處理，偶發(fā)Ⅱ度痛疼患者，只需口服鎮(zhèn)痛劑即可緩解，未出現(xiàn)劇烈痛疼癥狀。術(shù)后出現(xiàn)規(guī)律性發(fā)熱，為組織吸收熱，患者一般無不適感覺，不影響日常生活，個(gè)別對(duì)發(fā)熱耐受力差的患者只需口服退熱劑即可退熱。在院期間患者脾區(qū)未出現(xiàn)劇烈痛疼和高熱癥狀，且無納差、惡心、嘔吐及胸腔積液發(fā)生。隨訪期間內(nèi)無脾膿腫出現(xiàn)。

表1 白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)隨訪結(jié)果比較

表2 術(shù)后并發(fā)癥及臨床對(duì)癥處理情況

3 討 論

脾臟是由血管間葉組織和淋巴網(wǎng)狀組織構(gòu)成，其經(jīng)典的功能包括儲(chǔ)血、造血、濾血、滅血、破血、儲(chǔ)鐵、免疫、調(diào)節(jié)肝門靜脈壓力、合成凝血因子Ⅷ、分泌“脾臟激素”等作用。脾臟是人體中一個(gè)有著多種重要功能的器官［1］。

PSE是目前公認(rèn)的治療乙型肝炎肝硬化后脾功能亢進(jìn)的最理想的方法之一［2］，既能保留脾臟功能，又能降低門靜脈壓力、減少脾功能亢進(jìn)。PSE術(shù)后存在著脾膿腫、脾區(qū)痛疼、高熱、血腫、出血甚至死亡等并發(fā)癥，極大地限制了該技術(shù)的應(yīng)用，成為臨床介入醫(yī)生的棘手問題。

在放射介入技術(shù)中PSE的操作難度并不大，手術(shù)用時(shí)較短，分析PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的原因：一是PSE術(shù)式方法提倡超選擇脾下極動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致該段動(dòng)脈屬支的完全性栓塞，使其該段脾組織的急性缺血性壞死，同樣造成其伴隨脾交感神經(jīng)因水腫擠壓而產(chǎn)生劇烈痛疼；二是栓塞劑種類繁多、顆粒大小不一、外形不規(guī)則、生物相容性差。這些手工制備外形不規(guī)則、直徑較大的明膠海綿顆粒（1mm3）還具有在血液環(huán)境中膨脹的特性，使其進(jìn)入血液后體積迅速倍增形成顆粒堆積，被阻留在較大的脾動(dòng)脈分支，無法到達(dá)紅髓，更無法到達(dá)白髓部分，由于這些栓塞劑顆粒在血管內(nèi)不規(guī)則的堆積和膨脹，造成了脾動(dòng)脈分支血管管徑的極度膨脹及內(nèi)膜下水腫，造成與其伴行的交感神經(jīng)受壓，發(fā)生劇烈的脾區(qū)痛疼?？傊琍SE多考慮栓塞面積因素，既忽略了栓塞劑因素，又忽略了脾臟功能在門靜脈高壓狀態(tài)下各脾段對(duì)血細(xì)胞阻留及吞噬功能所存在的差異，刻意人為地選擇性栓塞某一段脾動(dòng)脈，往往極有可能并沒有栓塞具有阻留及吞噬血細(xì)胞功能最強(qiáng)的那部分中央動(dòng)脈筆毛樣分支、紅髓的邊緣區(qū)和脾索組織，這可能是造成嚴(yán)重并發(fā)癥及療效不明確的主要原因。

褚建國等［3］建立小鼠門靜脈高壓模型，經(jīng)51鉻核素標(biāo)記血小板輸入體內(nèi)后，可以觀察到約63%被阻留在脾臟的兩極，這恰恰是脾極動(dòng)脈所分布的區(qū)域，而脾極動(dòng)脈是從脾動(dòng)脈后1/3處發(fā)出。試驗(yàn)結(jié)果表明，門靜脈高壓患者的脾動(dòng)脈血流具有功能性，傳統(tǒng)意義的PSE人為超選進(jìn)入脾門后對(duì)脾動(dòng)脈分支進(jìn)行栓塞，其實(shí)已經(jīng)越過了脾功能亢進(jìn)作用最強(qiáng)的具有功能性血流的脾極動(dòng)脈，而強(qiáng)行栓塞了脾亢作用較弱的區(qū)域，造成了治療效果難抵術(shù)后棘手的并發(fā)癥［4-6］。

FSE技術(shù)與PSE技術(shù)的不同點(diǎn)：①FSE不進(jìn)行超選擇插管刻意選擇脾段動(dòng)脈，而是將導(dǎo)管端置于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)1/3處采取栓塞劑隨脾動(dòng)脈功能性血流自然漂流，自然分布生物微粒球的漂流去向及劑量進(jìn)行栓塞，無人為刻意栓塞部位及栓塞量。②本研究選用直徑為500～700μm生物微粒球，該微球?qū)俣栊圆牧?，其形狀為均勻光滑的圓球，其表面有親水豬凝膠生物涂層，使得顆粒之間不粘連、不聚集，通過血管順利，充分填充血管，微球表面有極小微孔，具有彈性，體積在受壓后可收縮1/3，更容易通過狹窄段，良好的生物相容性，可降低與血管內(nèi)壁的排異反應(yīng)和炎性刺激，而且在血管血液環(huán)境中不出現(xiàn)體積膨脹現(xiàn)象，使栓塞前后血管內(nèi)外徑穩(wěn)定不變，不發(fā)生伴隨脾交感神經(jīng)的被擠壓現(xiàn)象，因此，同時(shí)采用FSE新技術(shù)及理想的栓塞劑介入治療肝硬化后脾功能亢進(jìn)，能夠較好地解決PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，缺一不可。

雖然FSE技術(shù)較好地解決了PSE術(shù)后所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，但是，臨床效果與栓塞劑用量呈正相關(guān)，如果栓塞過量，也會(huì)出現(xiàn)痛疼、發(fā)熱等并發(fā)癥。如何權(quán)衡臨床效果與并發(fā)癥之間的利弊，怎樣控制栓塞劑用量以及分析術(shù)中栓塞前后數(shù)字減影血管造影影像特征，是否可以采取分次行FSE等等，這些因素都會(huì)對(duì)臨床效果及并發(fā)癥程度產(chǎn)生影響，需進(jìn)一步探討。

［1］ 王國良.臨床脾臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：46.

［2］ 馬立偉，孝奇，耿慧杰，等.Embosphere栓塞微粒球在部分脾動(dòng)脈栓塞中應(yīng)用的臨床研究［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（14）：1920-1921.

［3］ 褚建國，黃鶴，孫鵬，等.功能性血流脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)130例［J］.世界華人消化雜志，2010，18（34）：3704-3708.

［4］ 崔雄偉，鄭加生，李睿.超選擇脾下極動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)42例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（27）：6725-6726.

［5］ 相亭海，杜順達(dá)，鞏本剛，等.門靜脈高壓癥脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后再出血的斷流術(shù)治療［J］.世界華人消化雜志，2010，18（15）：1605-1607.

［6］ 馬立輝，周健，史麗民，等.脾動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)肝癌伴脾亢患者免疫功能的影響［J］.世界華人消化雜志，2010，18（7）：669-675.

（本文編輯：趙麗潔）

R551.111

B

1007-3205（2012）08-0963-03

2012-02-21；

2012-06-24

康莊（1961-），男，河北滄州人，河北省滄州市傳染病醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事影像診斷及放射介入治療研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.036