孫 萍，李吉英，張曉輝，孫玉革

（1.河北省秦皇島市婦幼保健院超聲科，河北秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第三醫(yī)院超聲科，河北秦皇島 066000）

三血管觀聯(lián)合雙弓切面在超聲診斷胎兒大血管畸形中的應(yīng)用

孫 萍1，李吉英2，張曉輝1，孫玉革1

（1.河北省秦皇島市婦幼保健院超聲科，河北秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第三醫(yī)院超聲科，河北秦皇島 066000）

目的探討三血管觀聯(lián)合雙弓切面在胎兒大血管畸形產(chǎn)前超聲診斷中的臨床意義。方法對(duì)2004年2月—2011年12月孕22～35周60例胎兒心血管異常的超聲檢查資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果60例胎兒大動(dòng)脈異常包括大動(dòng)脈血管內(nèi)徑異常19例、大動(dòng)脈排列異常38例、大動(dòng)脈數(shù)目異常3例。結(jié)論三血管觀聯(lián)合主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面檢查方法簡(jiǎn)便、安全、可靠，是診斷先天性心臟大血管畸形的主要方法，可以提高胎兒大動(dòng)脈畸形的檢出率和準(zhǔn)確性。

心血管畸形；胎兒：超聲診斷，產(chǎn)前

胎兒大動(dòng)脈畸形是復(fù)雜的先天性心臟畸形（先心?。?，常規(guī)胎兒四腔心切面通常難以明確診斷，存在明顯局限性，三血管觀或三血管-氣管觀聯(lián)合雙弓切面可以發(fā)現(xiàn)四腔心觀不能或難以發(fā)現(xiàn)的胎兒心臟大血管畸形，對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒先天性大血管畸形具有重要價(jià)值。本研究在胎兒心臟檢查中除四腔心切面、左右心室流出道切面外增加了雙弓切面、三血管觀或三血管-氣管觀，旨在提高胎兒大動(dòng)脈畸形的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2004年2月—

2011年12月經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖檢出大血管畸形胎兒60例，其中法洛四聯(lián)癥19例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位6例，

右心室雙出口18例，右心室雙出口伴左心發(fā)育不良伴心內(nèi)膜墊缺損2例，主動(dòng)脈內(nèi)徑窄5例（包括單純肺動(dòng)脈增寬3例，主動(dòng)脈狹窄伴左心室發(fā)育不良1

例，主動(dòng)脈狹窄伴左心室發(fā)育不良伴肺靜脈異位引流1例），單純肺動(dòng)脈狹窄3例，肺動(dòng)脈狹窄伴三尖瓣閉鎖1例，單心室合并肺動(dòng)脈狹窄1例，永存動(dòng)脈干1例，主動(dòng)脈弓離段2例，永存左上腔2例。孕婦年齡22～39歲，平均28.2歲；胎兒孕22～35周，平均25.9周，在我院或外院產(chǎn)前超聲檢查可疑胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而在我院行胎兒心臟超聲進(jìn)一步檢查明確診斷。

1.2 方法：使用GE 730、E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.5kHz。先行產(chǎn)科超聲常規(guī)檢查，然后確定三位（胎位、心位、房位）。首先了解胎位，確定胎兒心臟位置，在胎兒胸部取到心臟四腔心切面圖像。然后，將位于心底處的聲束往胎頭方向偏移，旋轉(zhuǎn)5～10°，即可見到左心室流出道五腔心切面。將探頭聲束再略往上移，可見到近似條狀的右心室流出道圖像。在四腔心觀的基礎(chǔ)上，探頭朝胎兒頭側(cè)平行移動(dòng)，清晰顯示三血管切面或三血管氣管切面［1］。探頭沿著腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸向胎兒頭部方向掃查，位于降主動(dòng)脈處可見到形似“曲棍球桿”狀的動(dòng)脈導(dǎo)管圖像，位于主動(dòng)脈弓下方，源于主動(dòng)脈，呈直角。主動(dòng)脈弓形狀近似“拐杖”，連于從心臟中央發(fā)出的升主動(dòng)脈，正常呈柔和的彎曲，如反寫的“C”形，可見到動(dòng)脈分支發(fā)出，即無名動(dòng)脈、左側(cè)頸動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。并采用頻譜多普勒和彩色多普勒技術(shù)進(jìn)行檢查。

2 結(jié) 果

本組60例胎兒大動(dòng)脈發(fā)育異常以3條血管異常改變分為3型。

2.1 大動(dòng)脈內(nèi)徑異常：3條血管從左至右仍然為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈，但主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)徑異常。①主動(dòng)脈增寬，法洛四聯(lián)癥（7例）、單純肺動(dòng)脈狹窄（3例）、肺動(dòng)脈狹窄伴三尖瓣閉鎖（1例）、單心室合并肺動(dòng)脈狹窄（1例），主動(dòng)脈弓連于明顯增寬的升主動(dòng)脈。②主動(dòng)脈內(nèi)徑窄肺動(dòng)脈增寬，單純肺動(dòng)脈增寬主動(dòng)脈狹窄（3例）、主動(dòng)脈狹窄伴左心室發(fā)育不良（1例）、主動(dòng)脈狹窄伴左心室發(fā)育不良伴肺靜脈異位引流（1例），主動(dòng)脈弓斷面可見縮窄的主動(dòng)脈內(nèi)徑明顯小于正常［2-3］或小于與之相連的主動(dòng)脈內(nèi)徑或某段窄并呈窄后擴(kuò)張狀；主動(dòng)脈弓離段肺動(dòng)脈增寬（2例），升主動(dòng)脈正常上升弧度消失，主動(dòng)脈弓切面不能顯示正常主動(dòng)脈弓，頭臂動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈從升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出，走形角度異常，肺動(dòng)脈明顯增寬，可顯示增寬的動(dòng)脈導(dǎo)管弓，連于降主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈起始部可見一支動(dòng)脈分支，為左鎖骨下動(dòng)脈。

2.2 大動(dòng)脈排列異常：①三血管切面主動(dòng)脈位置前移，如法洛四聯(lián)癥12例，主動(dòng)脈弓連于明顯增寬的位置，前移的升主動(dòng)脈。②3條大血管不再是2個(gè)圓形橫切面、1個(gè)斜切面，而是1個(gè)橫切、2個(gè)斜切面。大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位6例，主動(dòng)脈弓彎度變小，連于不再是由心臟中央發(fā)出而是位于右前方的升主動(dòng)脈，動(dòng)脈導(dǎo)管連于由解剖左心室流出道發(fā)出的肺動(dòng)脈自然延伸［4］，導(dǎo)管弓較正常略小，沒有正常的“曲棍球桿”狀；右心室雙出口18例，主動(dòng)脈弓形態(tài)或正常，或變??；右心室雙出口（圖1）伴左心發(fā)育不良及心內(nèi)膜墊缺損2例，主動(dòng)脈弓連于增寬的不再是由心臟中央發(fā)出的升主動(dòng)脈。

圖1 右心室雙出口

2.3 大動(dòng)脈數(shù)目異常：①血管數(shù)目減少如永存動(dòng)脈干1例，室間隔高位缺損，三血管僅見干動(dòng)脈和上腔靜脈2根血管，干動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，騎跨于室間隔上。主肺動(dòng)脈從干動(dòng)脈發(fā)出，然后分出左、右肺動(dòng)脈；主動(dòng)脈弓連于明顯增寬的升主動(dòng)脈；②血管數(shù)目增加如永存左上腔2例，三血管觀肺動(dòng)脈的左側(cè)可見一圓形無回聲結(jié)構(gòu)即左上腔［5］，主動(dòng)脈弓形態(tài)正常。

3 討 論

胎兒正常三血管觀表現(xiàn)為從縱隔左前至右后依次為肺動(dòng)脈（呈斜切面）、主動(dòng)脈（呈圓形橫切面）、上腔靜脈（呈圓形橫切面），內(nèi)徑依次遞減［6］，3根血管從左至右成一條直線。探頭沿著腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸向胎兒頭部方向掃查，位于降主動(dòng)脈處可見到形似“曲棍球桿”狀的動(dòng)脈導(dǎo)管圖像，位于主動(dòng)脈弓下方，源于主動(dòng)脈。主動(dòng)脈弓形狀近似“拐杖”，內(nèi)徑呈前部略寬向后逐漸變細(xì)，弧度圓潤(rùn)。并可見到動(dòng)脈分支發(fā)出，即無名動(dòng)脈、左側(cè)頸動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。

超聲領(lǐng)域中產(chǎn)科超聲風(fēng)險(xiǎn)較大，其中胎兒心臟超聲是難度系數(shù)最高、風(fēng)險(xiǎn)性最大的，并且大多數(shù)胎兒先心病不具有高危因素，因此超聲篩選胎兒心臟病是非常慎重和非常關(guān)鍵的。四腔心切面在胎兒先心病的篩查和診斷中擁有重要的作用［7］，但是此切面具有一定的局限性，如四腔心切面不能或難以發(fā)現(xiàn)如法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位或永存動(dòng)脈干等圓錐動(dòng)脈干畸形，其敏感性15%～30%。三血管切面的應(yīng)用增加了心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)的信息［8-9］，為大血管畸形的超聲診斷提供重要的、有價(jià)值的超聲影像信息，可以提高胎兒心臟大血管畸形的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性［10］，如法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位或永存動(dòng)脈干等。

三血管切面的超聲應(yīng)用雖然較四腔心切面提高胎兒心臟大血管畸形的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性，但是四腔心切面聯(lián)合三血管切面對(duì)于主動(dòng)脈弓離段及主動(dòng)脈縮窄等畸形的診斷還是有局限性，此時(shí)增加主動(dòng)脈弓切面和導(dǎo)管弓切面可以避免發(fā)生此種畸形漏診的可能。

如果能顯示清晰的四腔心切面，將探頭向胎兒頭側(cè)平行移動(dòng)均能獲得清晰的三血管切面。文獻(xiàn)［11］報(bào)道正常胎兒三血管顯示率為97.5%，心臟病胎兒三血管顯示率為91.0%，本研究三血管顯示率為100%，雙弓切面顯示率為100%（如果胎兒因體位關(guān)系三血管切面或雙弓切面顯示不滿意，則要求孕婦改變體位或下床走動(dòng)直至顯示此兩切面為止）。本研究表明三血管切面、雙弓切面與四腔心切面一樣，是胎兒心臟較容易獲得的切面，具有簡(jiǎn)便、實(shí)用、易于普及等特點(diǎn)，聯(lián)合四腔心切面、頻譜多普勒和彩色多普勒技術(shù)，旨在提高胎兒大血管畸形的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性，并為大血管畸形的診斷提供可靠的線索和作為補(bǔ)充線索的依據(jù)。

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（本文編輯：趙麗潔）

R725.411

B

1007-3205（2012）08-0961-03

2012-02-24；

2012-06-25

孫萍（1965-），女，河北秦皇島人，河北省秦皇島市婦幼保健院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.035