曾斌華，吳慶國，丁煦煦

（浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江蒼南 325802）

腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化難治性腹水的臨床意義探討

曾斌華，吳慶國，丁煦煦

（浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江蒼南 325802）

目的探討自體腹水濃縮回輸腹腔與單純放腹水、利尿等藥物治療肝硬化難治性腹水的臨床療效。方法選擇2009年9月—2011年3月符合難治性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例作為研究對象，按照隨機(jī)原則，分為試驗(yàn)組與對照組，每組50例，試驗(yàn)組采用濾過器將腹水一次性清除，對照組采用單純放腹水、利尿等藥物治療，2組患者以15d為一周期，觀察2組血清白蛋白的變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果試驗(yàn)組與對照組的總有效率分別為80.00%（40/50）、60.00%（30/50）；2組患者在血清蛋白以及腹水吸收情況等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組顯著降低近期的病死率，且在治療期間無不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論腹水濃縮回輸腹腔治療難治性腹水可明顯改善患者的臨床癥狀，延長再次治療的時(shí)間間隔；治療過程簡單，無需輸注白蛋白，治療費(fèi)用低，是一種安全、有效、生存質(zhì)量提高的“治標(biāo)”方法。

肝硬化；腹水；治療結(jié)果

肝硬化是臨床上常見的慢性肝病，因一種或多種原因引發(fā)肝臟的損害，該病早期無明顯的特征表現(xiàn)，后期則出現(xiàn)肝臟功能的障礙，而肝功能障礙的終末期表現(xiàn)為難治性腹水，約占肝硬化腹水癥狀的1/5。國際腹水協(xié)會(huì)中記載，難治性腹水是指經(jīng)藥物治療或經(jīng)排放腹水治療后癥狀不能消退，不能有效預(yù)防近期復(fù)發(fā)的腹水［1］。難治性腹水容易引起肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、消化道出血等并發(fā)癥，預(yù)后效果較差。既往的治療方法內(nèi)科包括擴(kuò)充血容量、腹腔穿刺放液，外科包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)、腹腔-頸靜脈分流術(shù)等［2-3］，但因其費(fèi)用較高，術(shù)中出現(xiàn)出血、感染、導(dǎo)管堵塞、食管曲張靜脈破裂出血等不良癥狀，從而限制了上述方法的推廣。腹水濃縮回輸腹腔因其術(shù)中并發(fā)癥較少，成為近年來治療難治性腹水的一種新選擇。因此，我院自2009年采用該種方法治療肝硬化難治性腹水患者100例，并與單純放腹水聯(lián)合利尿藥物方法比較，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年9月—2011年3月在我院住院均無合并心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的由慢性肝炎或酒精性脂肪肝所致肝硬化肝腹水、總膽紅素＜50μmol/L且符合難治性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的患者100例作為研究對象。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，每組50例。其中試驗(yàn)組男性36例，女性14例，年齡50～60歲，平均（55.9± 2.5）歲，病程0.5～10年，平均（5.6±1.8）年；肝硬化按照肝功能Child-Pugh分級［3］，A級12例，B級14例，C級24例。對照組男性34例，女性16例，年齡41～61歲，平均（46.2±3.8）歲，病程1年～11年，平均（6.3±4.1）年；A級14例，B級13例，C級23例。2組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：試驗(yàn)組50例靜脈抽血檢測血清白蛋白值后使用Gambor公司生產(chǎn)的FH202濾過器濃縮回輸1次，將腹水引出，經(jīng)濃縮裝置濃縮后采用另一穿刺針回輸腹腔，形成密閉式腹腔內(nèi)腹水回輸，一次性將腹水清除，至不能引流出腹水為止，根據(jù)治療需要決定是否重復(fù)上述回輸治療，治療前及第3、7、15天分別靜脈抽血檢測血清白蛋白值。對照組50例靜脈抽血檢測血清白蛋白值后根據(jù)治療需要放腹水若干次，治療的第3、7、15天分別靜脈抽血檢測血清白蛋白值。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄治療前及治療的第3、7、15天（患者未住滿15d的，記錄末次血清白蛋白值）血清白蛋白值和2次治療的平均時(shí)間間隔（在觀察周期內(nèi)未進(jìn)行第2次回輸或腹穿放腹水的，其間隔記為15d）。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患者腹圍明顯縮小，體質(zhì)量減輕，體檢腹水呈陰性，B超顯示腹水癥狀消失或者有微量腹水；有效，腹圍縮小，患者的體質(zhì)量逐漸減輕，B超檢測顯示腹水減少但未完全吸收；無效，腹圍、體質(zhì)量無顯著性的改變或者一過性減少又迅速的恢復(fù)原來狀態(tài)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSSl3.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較：試驗(yàn)組與對照組的治療總有效率分別為80.00%（40/50）、60.00%（30/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.462，P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療效果比較

2.2 血清白蛋白比較：試驗(yàn)組治療后第7、15天血清白蛋白值高于對照組（P＜0.05），再次治療間隔明顯長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后血清白蛋白及再次治療間隔比較

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥：觀察期間，試驗(yàn)組出現(xiàn)1例腹腔感染病例，對照組中有1例肝性腦病患者，2例腹腔感染患者，1例電解質(zhì)紊亂患者，并發(fā)癥方面2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.763，P＜0.05）。試驗(yàn)組近期病死率明顯少于對照組，肝腎綜合征是主要的死亡并發(fā)癥。試驗(yàn)組除有局部穿刺部位經(jīng)麻醉過后輕微疼痛外無其他不良反應(yīng)癥狀。肝性腦病患者有明顯誘因，并及時(shí)排除；對于腹腔感染患者積極采用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療；電解質(zhì)紊亂患者對癥補(bǔ)充電解質(zhì)，同時(shí)給予抗菌藥物預(yù)防感染。

3 討 論

肝硬化主要引起門靜脈血液回流障礙，導(dǎo)致壓力升高，組織液回流吸收，從而減少漏入腹腔；肝合成蛋白功能下降，血清蛋白降低，血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致血漿的外滲，肝淋巴液生成增多，液體溢入腹腔［4］。肝硬化主要包括2種類型：①利尿劑抵抗性腹水，對限鈉、利尿劑治療（螺內(nèi)酯100mg/d加呋塞米40mg/d持續(xù)口服利尿）缺乏反應(yīng)，癥狀不能消退或?qū)趦?nèi)復(fù)發(fā)的腹水不能起到預(yù)防作用［5-6］；②利尿劑難治性腹水，應(yīng)用過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致利尿劑的最大有效劑量不能發(fā)揮，腹水無消退表現(xiàn)，不能預(yù)防近期內(nèi)腹水的復(fù)發(fā)［7］。難治性腹水的臨床治療困難，小量多次的單純性排放腹水固然可以緩解癥狀，但是其效果短暫，還可誘發(fā)肝昏迷及腎衰竭，增加腹腔的感染機(jī)會(huì)。

難治性腹水由于容易并發(fā)肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、消化道出血等并發(fā)癥，因此采用利尿劑的預(yù)后效果差。難治性腹水的治療方法包括內(nèi)科及外科治療。內(nèi)科有擴(kuò)充血容量、腹腔穿刺放液，外科有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)、腹腔-頸靜脈分流術(shù)等［8］，但因其費(fèi)用較高，術(shù)后伴有出血、靜脈血栓形成、出血等并發(fā)癥，從而限制了其推廣應(yīng)用。腹水濃縮回輸腹腔是近年來治療難治性腹水的一種新選擇。通過排放血漿的超濾液，與自身相容的白蛋白及自體內(nèi)環(huán)境濃度相同的等離子共同降低腹腔壓力，將蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)回收，利用自身蛋白以達(dá)到減少腹水生成的目的，從而改善腎靜脈的瘀血狀態(tài)［9-10］。自體腹水回輸治療肝硬化腹水與單純排放腹水行對癥治療不同，也不同于借提高膠體滲透壓、減輕腹水形成，維護(hù)血容量為目的的靜脈輸注白蛋白，而是通過遵循清除腹水和擴(kuò)容兩大治療原則，使腹水中的血管活性物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)逆轉(zhuǎn)了發(fā)生腹水的某些病理生理環(huán)節(jié)。與靜脈回輸相比，前者安全性更高。

目前腹水濃縮回輸腹腔治療有2種方式［11］：①分次濃縮回輸，穿刺后借泵放液，腹水引出后經(jīng)超濾濃縮裝置濃縮，經(jīng)另一導(dǎo)管回輸入腹腔，或?qū)饪s液收集于無菌瓶后再行回輸，一次超濾量在4 000mL左右；②持續(xù)濃縮回輸或全腹水濃縮回輸，腹水引出后經(jīng)濃縮裝置濃縮，經(jīng)另一穿刺針行腹腔回輸，形成密閉式腹腔內(nèi)腹水回輸，一次性將腹水清除。近幾年持續(xù)回輸成為最為常用的治療手段，能更好地清除腹水，改善腹脹所致的食欲下降、呼吸困難等癥狀，對因單純放腹水所致的血肌酐升高、血壓下降等并發(fā)癥具有明顯的改善作用。

綜上所述，隨著研究的深入和診療水平的不斷提高，應(yīng)用腹水濃縮回輸治療肝硬化難治性腹水將更廣泛、更安全地應(yīng)用于臨床。

［1］ ARROYO V，GINES P，GERBES AL，et al.Definition and diagostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］.Hepatology，1996，23（1）：164-176.

［2］ 劉文鋒.腹水濃縮回輸腹腔聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化腹水臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)生，2010，12（7）：60-61.

［3］ 黃振宇，陶霖.肝硬化糖代謝紊亂與肝功能Child-Pugh分級關(guān)系研究［J］.內(nèi)科，2009，3（4）：75-77.

［4］ 張華.腹水濃縮回輸治療肝硬化腹水臨床觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（24）：3065-3066.

［5］ 崔焱，賈繼東.2004年美國肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水治療的推薦意見［J］.中華肝臟病雜志，2004，12（9）：572-573.

［6］ 潘勤，李定國，杜學(xué)良，等.生長抑素及奧曲肽的肝細(xì)胞保護(hù)作用及其機(jī)制研究［J］.中國病理生理雜志，2010，24（4）：730-733.

［7］ 王家櫳.重視肝硬化腹水的臨床研究［J］.中華消化雜志，2004，24（4）：193-194.

［8］ 王堂明，邱波，李樹民，等.腹水濃縮回輸腹腔治療難治性肝硬化腹水的臨床研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2008，29（4）：452-455.

［9］ 馬鐵錚.腹水濃縮靜脈回輸治療難治性肝硬化腹水28例［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，8（12）：186-188.

［10］ BERNARDI M，GASBARRINI A，TREVISANI F，et al. Hemodynamic and renal effects of ascites apheresis concentration and reinfusion in advanced cirrhosisp［J］.J Hepatol，2007，22（1）：10-16.

［11］ 白皓，張建.自體腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化頑固性腹水258例療效觀察［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29（12）：826-828.

（本文編輯：劉斯靜）

R575.2

B

1007-3205（2012）08-0928-03

2011-09-24；

2012-03-27

浙江省蒼南縣科技局課題（2010S08）

曾斌華（1975-），女，湖南冷水江人，浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.020