陳云波，姚海燕，王 瀅，于紅梅，荊艷輝，劉 璐

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院血液凈化中心，黑龍江哈爾濱 150086）

血管通路再循環(huán)影響因素的分析

陳云波，姚海燕，王 瀅*，于紅梅，荊艷輝，劉 璐

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院血液凈化中心，黑龍江哈爾濱 150086）

目的應(yīng)用尿素模式鑒別和量化血管通路再循環(huán)率，旨在有效維護(hù)血管通路的效能及提高血液凈化治療質(zhì)量。方法在患者透析1h后，由3例技術(shù)操作熟練的血透護(hù)士同時(shí)從股動(dòng)脈、對(duì)側(cè)上肢的肘前靜脈及體外循環(huán)血路的動(dòng)、靜脈采樣口抽取血標(biāo)本。采血后立即降低血流量到120mL/min，10s后關(guān)閉血泵再次從血路的動(dòng)脈采樣口抽取血標(biāo)本，然后依據(jù)從外周靜脈、股動(dòng)脈及關(guān)閉血泵后動(dòng)脈采樣口抽取血標(biāo)本的尿素氮濃度計(jì)算再循環(huán)率。結(jié)果對(duì)180例（126例內(nèi)瘺、54例中心靜脈置管）常規(guī)血透患者進(jìn)行測(cè)定，使用尿素氮作為標(biāo)識(shí)溶質(zhì)，再循環(huán)率分別為股動(dòng)脈（0.17±2.09）%、尿素模式（0.08±1.64）%、外周靜脈（7.08±2.51）%。結(jié)論尿素模式測(cè)定法操作簡(jiǎn)單并能準(zhǔn)確反映再循環(huán)率；同時(shí)血管通路正確操作流程也可降低再循環(huán)發(fā)生率。

尿毒癥；腎透析；血液循環(huán)

目前尿毒癥患者由于血管通路異常導(dǎo)致再循環(huán)率的發(fā)生逐年攀升，嚴(yán)重影響血液透析患者的生存質(zhì)量［1］。如何選擇適當(dāng)?shù)牟课患安杉獦?biāo)本時(shí)間，有效降低血管通路再循環(huán)率，已引起越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。本研究應(yīng)用尿素模式法測(cè)定血管通路的再循環(huán)率，探討其形成因素，以期在臨床工作中正確使用血管通路、及早診斷血管通路并發(fā)癥［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月—2010年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院血透中心進(jìn)行維持性血液透析治療患者180例，男性114例，女性66例，年齡14～76歲，平均（43.2±6.0）歲。透析時(shí)間每周至少10h，且已透析達(dá)到8周以上者。原發(fā)病包括腎小球腎炎76例，糖尿病腎病53例，腎小動(dòng)脈硬化34例，狼瘡性腎12例，多囊腎3例，腎腫瘤2例。血管通路為126例前臂標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，54例中心靜脈置管。

1.2 方法：所有患者均使用Nepro CA 150透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量（500±30）m L/min，透析液溫度36.5℃，血流量顯示屏獲得（180±50）mL/min。在透析開(kāi)始后55min停止超濾，但透析繼續(xù)進(jìn)行。到60min時(shí)，由3位技術(shù)操作熟練的血透護(hù)士同時(shí)從股動(dòng)脈、對(duì)側(cè)上肢的肘前靜脈及體外循環(huán)血路的動(dòng)、靜脈采樣口抽取血標(biāo)本。采血后立即降低血流量到120m L/min，10s后關(guān)閉血泵再次從血路的動(dòng)脈采樣口抽取血標(biāo)本，整個(gè)過(guò)程必須在1min內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo)：再循環(huán)率=（血液中實(shí)際尿素濃度-動(dòng)脈血路中尿素濃度）÷（血液中實(shí)際尿素濃度-靜脈血路中尿素濃度）。每個(gè)患者所有的血標(biāo)本均送檢驗(yàn)科采用自動(dòng)生化儀測(cè)定其尿素氮濃度和總血清蛋白濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩兩比較q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同取樣點(diǎn)血尿素氮濃度和總蛋白濃度：從外周靜脈獲得的血標(biāo)本的尿素氮濃度顯著高于從股動(dòng)脈所取的標(biāo)本和尿素模式法所得血標(biāo)本（P＜0.01）。采用尿素模式法前后從動(dòng)脈血路取樣口獲得的血標(biāo)本之間尿素氮濃度相似（P＞0.05）。由于所有標(biāo)本的血清總蛋白濃度相似，因此不需要進(jìn)行血漿比較糾正。見(jiàn)表1。

表1 透析60m in后不同取樣點(diǎn)血尿素氮濃度和總蛋白濃度比較

2.2 不同采血通道的血尿素再循環(huán)率：從外周靜脈獲得的血標(biāo)本測(cè)得到血尿素再循環(huán)率明顯高于從股動(dòng)脈標(biāo)本和采用尿素模式法標(biāo)本測(cè)得到再循環(huán)率（P＜0.01）。而使用股動(dòng)脈標(biāo)本和采用尿素模式法標(biāo)本測(cè)得到再循環(huán)率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而且都接近0。提示采用這2種方法測(cè)定，再循環(huán)率并不存在。見(jiàn)表2。

表2 外周靜脈、股動(dòng)脈和尿素模式法血尿素再循環(huán)率比較

3 討 論

目前全世界仍有80%以上尿毒癥患者依靠透析療法維持生命。臨床上再循環(huán)率的出現(xiàn)已經(jīng)嚴(yán)重影響透析患者生存質(zhì)量及生存壽命［2］，導(dǎo)致患者住院率和病死率不斷攀升。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于血管通路再循環(huán)測(cè)定方法仍有諸多爭(zhēng)議。尿素氮是臨床一種鑒別和量化再循環(huán)的經(jīng)典溶質(zhì)，我們對(duì)180例尿毒癥患者采用3種方法監(jiān)測(cè)血尿素氮濃度計(jì)算不同采血通道再循環(huán)率。結(jié)果顯示，外周靜脈獲得的血標(biāo)本尿素氮濃度顯著高于從股動(dòng)脈所取的標(biāo)本和尿素模式法所得血標(biāo)本（P＜0.01）。采用尿素模式法前后從動(dòng)脈血路取樣口獲得的血標(biāo)本之間尿素氮濃度相似（P＞0.05）。說(shuō)明從外周組織回流的血液與從透析器回流的血液混合起來(lái)，經(jīng)過(guò)心肺循環(huán)后動(dòng)脈系統(tǒng)中動(dòng)脈血的溶質(zhì)濃度自然低于外周靜脈血，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。

臨床上總會(huì)發(fā)現(xiàn)，測(cè)定的尿素氮溶質(zhì)清除率總比濾器所能提供清除率小，而實(shí)際達(dá)到的透析劑量及充分性總比設(shè)定的值小。造成這種比值出入的主要原因是血管通路及心肺再循環(huán)的存在。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈穿刺血標(biāo)本時(shí)，所有180例患者均未發(fā)現(xiàn)存在血管通路再循環(huán)。理論上，股動(dòng)脈穿刺法應(yīng)作為再循環(huán)測(cè)定最理想的方法［4］，但是股動(dòng)脈穿刺術(shù)很難作為一個(gè)常規(guī)檢查方法讓患者接受，臨床上很難推廣使用。因此，我們采用尿素模式法測(cè)定再循環(huán)率，由于計(jì)時(shí)準(zhǔn)確（1min之內(nèi)）、操作嫻熟，在180例患者中（除7例外），均未發(fā)現(xiàn)明顯的再循環(huán)現(xiàn)象。與此相對(duì)照的是外周靜脈獲得的血標(biāo)本測(cè)得到血尿素再循環(huán)率則平均達(dá)（7.08±2.51）%。證實(shí)了采用外周靜脈獲得的血標(biāo)本高估了血管通路的再循環(huán)［5］。因此本研究結(jié)果也再次證明外周靜脈獲得的血標(biāo)本測(cè)得到血尿素濃度比中央循環(huán)血液中要高。

合適的穿刺部位及良好的通路功能再循環(huán)量通常為0，這個(gè)結(jié)論已被非尿素測(cè)定方法所證實(shí)［6］。盡管尿素模式法測(cè)定能夠準(zhǔn)確反映再循環(huán)率，但在臨床實(shí)際工作中，血管通路正確操作流程對(duì)降低再循環(huán)率也起到至關(guān)重要的作用。因此通過(guò)對(duì)血管通路再循環(huán)的了解，將有助于提高血液凈化中心護(hù)士對(duì)血管通路正確使用的認(rèn)識(shí)，動(dòng)靜脈穿刺時(shí)間距盡可能做到＞8cm，避免動(dòng)靜脈鄰近穿刺或固定穿刺造成內(nèi)膜受損增生、血管狹窄導(dǎo)致再循環(huán)；人造血管穿刺前需先了解動(dòng)、靜脈配對(duì)結(jié)構(gòu)，防止反向穿刺；若通路血流充足時(shí)，避免錯(cuò)誤連接導(dǎo)致受迫再循環(huán)；若導(dǎo)管流量不足時(shí)可交換插管局部的位置或患者的體位，不得不反向連接時(shí)，應(yīng)增加透析的時(shí)間與頻率，以彌補(bǔ)透析效率的降低，特別是股靜脈置管。

總之，血液透析過(guò)程中存在著心肺再循環(huán)和局部通路再循環(huán)，對(duì)于前者，我們無(wú)法通過(guò)技術(shù)操作予以規(guī)避，而對(duì)于后者，則可通過(guò)技術(shù)操作使其最小化，對(duì)提高透析患者的生存質(zhì)量具有非常重要的意義。

［1］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：164.

［2］ 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療［M］.北京：人民技術(shù)出版社，1994：602-606.

［3］ YOSHIDA I，OOKAWARA S，ANDO K，et al.Evaluation of a new method formeasuring vascular access recirculation［J］.Ther Apher Dial，2011，15（3）：319-326.

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（本文編輯：劉斯靜）

R459.52

B

1007-3205（2012）08-0926-03

2011-12-10；

2012-04-06

黑龍江省教育廳2009年科研課題（11541191）

陳云波（1967-），女，黑龍江哈爾濱人，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事血液凈化護(hù)理研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.019