李 麗，王建倉(cāng)，張 華，郭秀瑾，李 凡

（1.河北省石家莊市第四醫(yī)院眼科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北石家莊 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北石家莊 050000）

SBK與LASEK治療高度近視的比較研究

李 麗1，王建倉(cāng)2，張 華1，郭秀瑾3*，李 凡1

（1.河北省石家莊市第四醫(yī)院眼科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北石家莊 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北石家莊 050000）

目的觀察并比較高度近視患者行前彈力層下角膜磨鑲術(shù)（sub-Bowman′s keratomileusis，SBK）和準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）手術(shù)前及手術(shù)后不同時(shí)期的視力、淚膜破裂時(shí)間（break up time，BUT）、角膜后表面高度及眼波前像差的變化特點(diǎn)，為高度近視患者的手術(shù)方式選擇提供依據(jù)。方法將43例86眼的高度近視患者隨機(jī)分為SBK組及LASEK組。分別于術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月檢查裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、BUT、OCULYZER眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量角膜后表面高度；ALLEGRO像差儀獲取眼慧差（coma aberration，Coma）、球差（spherical aberration，SA）并進(jìn)行比較。結(jié)果SBK術(shù)后視力恢復(fù)快，2種手術(shù)術(shù)后3個(gè)月BUT恢復(fù)至術(shù)前水平，角膜后表面均無(wú)明顯前凸；SBK、LASEK術(shù)后眼高階像差均有所增加，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)SBK組有相對(duì)較低的高階像差。術(shù)后6個(gè)月2組眼高階像差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論SBK與LASEK治療高度近視均具有良好的視覺(jué)質(zhì)量。

近視；角膜磨鑲術(shù)，激光原位；磨鑲術(shù)，上皮下，激光

屈光手術(shù)是20世紀(jì)眼科領(lǐng)域的重大發(fā)展之一，角膜表面輕微的改變就會(huì)使全眼的屈光狀態(tài)產(chǎn)生巨大的變化，因其顯著的有效性以及良好的可預(yù)測(cè)性，使得角膜屈光手術(shù)迅速發(fā)展。自從1993年我國(guó)引進(jìn)第一臺(tái)準(zhǔn)分子激光治療儀以來(lái)，數(shù)以千萬(wàn)的近視患者摘掉了眼鏡。然而有部分高度近視患者，因所需切削角膜組織較多而角膜相對(duì)偏薄，不得不放棄準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）或轉(zhuǎn)而行風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高、價(jià)格昂貴的眼內(nèi)鏡片技術(shù)。隨著前彈力層下角膜磨鑲術(shù)（sub-Bowman′s keratomileusis，SBK）的出現(xiàn)以及各種優(yōu)化的表面手術(shù)的回歸更好地解決了這一難題。我們分析了高度近視患者2種手術(shù)后視力、淚膜破裂時(shí)間（break up time，BUT）、角膜后表面高度及眼波前像差的變化特點(diǎn)，期望能夠?yàn)楦叨冉暬颊叩氖中g(shù)方式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月—2010年12月在河北省石家莊市第四醫(yī)院行準(zhǔn)分子激光治療高度近視的患者43例（86眼），隨機(jī)分為2組。SBK組22例（44只眼），其中男性10例，女性12例，年齡18～40歲，平均（26.18±7.33）歲，等效球鏡值（-7.79± 1.37）D，行SBK手術(shù)；B組21例（42只眼），其中男性10例，女性11例，年齡18～39歲，平均（27.13± 6.90）歲，等效球鏡值（-7.56±1.48）D，行LASEK手術(shù)。2組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有眼的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）均在0.8或以上，無(wú)眼部其他疾病。

1.2 檢測(cè)方法：OCULYZER三維眼前節(jié)分析儀是應(yīng)用Scheimpflug光學(xué)原理通過(guò)三維旋轉(zhuǎn)斷層掃描，測(cè)量分析高達(dá)25 000個(gè)真實(shí)測(cè)試點(diǎn)，得到角膜曲率、角膜前后表面高度、角膜厚度及角膜像差等數(shù)值。

應(yīng)用WAVELIGHT ALLEGRO波前像差儀測(cè)量術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)期的眼波前像差。患者在暗室中取坐位，下頜置于下頜托上，頭位擺正后固定頭帶。囑患者注視靶心。檢查者進(jìn)行瞄準(zhǔn)對(duì)焦，當(dāng)角膜上2個(gè)反光點(diǎn)分別位于柵格中央時(shí)對(duì)焦成功，點(diǎn)擊掃描按鈕。同一醫(yī)師連續(xù)檢測(cè)4次，取重復(fù)性最佳圖像進(jìn)行分析。

1.3 手術(shù)方法：SBK手術(shù)使用法國(guó)Moria公司One Use-Plus一次性微型角膜刀專用刀頭，根據(jù)角膜曲率選擇相應(yīng)的負(fù)壓環(huán)，直徑設(shè)定為7.5mm，制作蒂位于鼻側(cè)、厚度約90～110μm的板層角膜瓣。選用美國(guó)科醫(yī)人公司鷹視酷眼準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行激光切削，角膜基質(zhì)切削完畢后將角膜瓣復(fù)位，復(fù)方乳酸鈉林格液沖洗角膜瓣下碎屑。

LASEK手術(shù)方法，將直徑8.5mm的上皮環(huán)鉆置于角膜中央，新鮮配制的濃度為20%的乙醇浸泡角膜上皮15～20s后充分沖洗，上皮鏟分離角膜上皮瓣，選用美國(guó)科醫(yī)人公司鷹視酷眼準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行角膜上皮下準(zhǔn)分子激光切削，切削完畢后，將直徑為6mm浸有0.02%絲裂霉素C的圓形濾紙片覆蓋于角膜切削區(qū)，時(shí)間根據(jù)屈光度數(shù)決定，約12～20s，去除濾紙片，復(fù)方乳酸鈉林格液充分沖洗角膜上皮瓣下碎屑，術(shù)后配戴角膜接觸鏡。

1.4 術(shù)后用藥及隨訪：SBK組，術(shù)后0.1%氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，6次/d，共計(jì)10d；0.1%透明質(zhì)酸鈉滴眼液點(diǎn)眼4次/d，共計(jì)3個(gè)月；左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，共計(jì)7d。LASEK組，術(shù)后雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，共計(jì)3d；左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，共計(jì)7d；透明質(zhì)酸鈉滴眼液點(diǎn)眼4次/d，共計(jì)3個(gè)月；妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，6次/d，1周后改為0.1%氟米龍滴眼液，期間根據(jù)角膜上皮下霧狀混濁和眼壓變化酌情調(diào)整糖皮質(zhì)激素使用，持續(xù)4個(gè)月?；颊唠S訪6個(gè)月，比較患者的視力、BUT、角膜后表面高度值并記錄WAVELIGHT波前像差儀的眼波前像差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后不同時(shí)期裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）比較：2組術(shù)后裸眼視力比較，SBK術(shù)后視力恢復(fù)快，術(shù)后1周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 SBK組與LASEK組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力比較Tab le 1 The com parison of UCVA after operation in two groups

2.2 術(shù)后不同時(shí)期BCVA變化比較：2組患者術(shù)后1周BCVA變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SBK組BCVA優(yōu)于LASEK組。2組手術(shù)術(shù)后1、3、6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未見(jiàn)到BCVA下降超過(guò)兩行及兩行以上的患者，說(shuō)明2種手術(shù)均具有較高的安全性。

2.3 術(shù)后不同時(shí)期BUT比較：術(shù)后1個(gè)月，SBK組和LASEK組BUT時(shí)間均短于術(shù)前（P＜0.05），但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)至術(shù)前水平。見(jiàn)表2。

2.4 角膜后表面高度：SBK組和LASEK組術(shù)后角膜后表面高度與術(shù)前比較未見(jiàn)增高即2組術(shù)后角膜后表面未見(jiàn)明顯前凸，且術(shù)后各組內(nèi)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明2組手術(shù)對(duì)角膜后表面的形態(tài)無(wú)顯著性影響。見(jiàn)表3。

2.5 眼波前像差比較：SBK組和LASEK組術(shù)后各高階像差均較術(shù)前增加，以慧差（coma aberration，Coma）及球差（spherical aberration，SA）增加最為明顯。SBK組術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月Coma逐漸增加，組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LASEK組術(shù)后1周Coma最高，與術(shù)后1、3、6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組組間比較術(shù)后1、3、6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SBK組術(shù)后SA逐漸增加，其中術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后1周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LASEK組術(shù)后1周SA增至術(shù)前15倍，以后逐漸減少，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SBK組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月SA低于LASEK組（P＜0.05）。見(jiàn)表4，5。

表2 SBK組與LASEK組手術(shù)前后淚膜破裂時(shí)間比較Table 2 The comparison of BUT in two groups

表3 SBK組和LASEK組手術(shù)前后角膜后表面高度比較Table 3 The height of posterior corneal surface after operation in two groups

表4 SBK組和LASEK組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)慧差比較Table 4 The comparison of Coma after operation in two groups

表5 SBK組和LASEK組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)球差的比較Tab le5 The com parison of SA after operation in two groups（±s，L/μm）

表5 SBK組和LASEK組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)球差的比較Tab le5 The com parison of SA after operation in two groups（±s，L/μm）

SA：spherical aberration；SBK：sub-Bowman′s keratomileusis；LASEK：laserassisted subepithelial keratomileusis

SA 1 week 1 month 3 months 6months SBK 22 0.24±0.15 0.24±0.14 0.27±0.16 0.31±0. Groupss n 15 LASEK 21 0.53±0.10 0.48±0.12 0.43±0.10 0.35±0.18 t 0.000 0.000 0.000 0.230 10.250 8.278 5.454 1.207 P

3 討 論

以LASIK為代表的板層角膜屈光手術(shù)和以LASEK為代表的表層屈光手術(shù)是屈光性角膜手術(shù)的主流。但常規(guī)LASEK術(shù)后不足主要表現(xiàn)在角膜上皮下霧狀混濁的形成［1］，對(duì)高度、超高度近視的效果報(bào)道不一［2-3］，優(yōu)化的表層手術(shù)即將0.02%絲裂霉素C應(yīng)用于手術(shù)中，對(duì)預(yù)防角膜上皮下霧狀混濁的有效性十分顯著［4］。SBK是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新的手術(shù)方式［5］，通過(guò)飛秒激光或新型機(jī)械角膜板層刀制作角膜瓣，角膜瓣的切割位置緊靠前彈力層下，因此SBK手術(shù)即有表層激光手術(shù)最大程度保留角膜基質(zhì)床的特點(diǎn)，也具有板層手術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)迅速，無(wú)角膜上皮下霧狀混濁形成的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，SBK組治療高度近視術(shù)后早期裸眼視力優(yōu)于LASEK組。LASEK組因術(shù)后角膜上皮水腫、角膜上皮愈合和修復(fù)等因素，術(shù)后不適癥狀較SBK明顯；術(shù)后視力恢復(fù)較SBK相對(duì)慢。術(shù)后1個(gè)月，SBK組和LASEK組BUT時(shí)間均短于術(shù)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)至術(shù)前水平。本研究中SBK組BUT恢復(fù)較快，考慮與SBK角膜蒂位于鼻側(cè)、角膜淺層，切削角膜神經(jīng)纖維損傷相對(duì)較少有關(guān)。

由于角膜瓣的制作、激光的切削和創(chuàng)面愈合反應(yīng)等改變了角膜前表面的曲率和組織結(jié)構(gòu)，很難通過(guò)比較角膜前表面來(lái)評(píng)價(jià)角膜幾何學(xué)上的改變，而角膜后表面的影響因素相對(duì)較少，能更準(zhǔn)確反映屈光手術(shù)后角膜的改變［6］。因此角膜后表面的高度變化也越來(lái)越受到重視，有學(xué)者［7］通過(guò)Orbscan-Ⅱ眼前節(jié)分析系統(tǒng)觀察術(shù)后角膜后表面的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期角膜后表面前凸是一個(gè)普遍現(xiàn)象。但近年來(lái)許多文章［8］對(duì)此提出懷疑，認(rèn)為Orbscan不能正確判斷角膜屈光術(shù)后后角膜后表面，低估殘余角膜基質(zhì)床厚度35～45μm，導(dǎo)致誤診LASIK術(shù)后角膜膨隆，在本研究中，調(diào)整角膜后表面最適球面（best-fit sphere，BFS）后發(fā)現(xiàn)SBK組和LASEK組術(shù)后角膜后表面未見(jiàn)明顯前凸。說(shuō)明準(zhǔn)分子激光術(shù)后保留足夠的角膜厚度，角膜后表面不會(huì)發(fā)生前凸。

像差是評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，角膜屈光手術(shù)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降，光暈、眩光、夜視力下降主要因?yàn)榇罅扛唠A像差的引入。本研究中SBK組術(shù)后眼Coma與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中術(shù)后1周至6個(gè)月Coma逐漸增加，考慮原因可能與角膜瓣制作的厚度不夠均勻，偏心切削、角膜瓣的輕度水腫，角膜層間的水合反應(yīng)及角膜瓣的愈合有關(guān)；LASEK組內(nèi)術(shù)后1周Coma增加明顯，分析原因是表層手術(shù)前彈力層的缺失使角膜上皮細(xì)胞與基質(zhì)接觸，導(dǎo)致細(xì)胞增殖，引起強(qiáng)烈的修復(fù)反應(yīng)有關(guān)［9］。2組術(shù)后1個(gè)月后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前角膜為非球面性，中央曲率大于周邊曲率，可以補(bǔ)償正常眼產(chǎn)生的SA，術(shù)后這種平衡被打破，周邊光線聚焦在軸旁光線之前，SA增大。本研究顯示SBK組術(shù)后SA逐漸增加，考慮原因除角膜形態(tài)改變外還包括角膜瓣傷口的修復(fù)，切削區(qū)邊緣的膠原增生，上皮增生。LASEK組術(shù)后SA逐漸減少，LASEK組術(shù)后早期SA較高考慮是由于術(shù)后1～3個(gè)月角膜上皮和基質(zhì)纖維膠原反應(yīng)性增生活躍引起。SBK組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月SA低于LASEK組（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月2種手術(shù)方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明SBK在矯正高度近視方面，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)對(duì)像差的影響小于LASEK，術(shù)后6個(gè)月二者眼光學(xué)系統(tǒng)大致穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效基本一致的。

綜合本研究的初步結(jié)果，提示SBK和LASIK在矯正高度近視方面有良好的臨床效果，尤其是對(duì)于高度近視薄角膜的患者，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)SBK優(yōu)于LASEK，術(shù)后6個(gè)月二者療效基本一致。

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（本文編輯：劉斯靜）

THE COMPARATIVE STUDY OF SUB-BOWMAN′S KERATOM ILEUSISAND LASER-ASSISTED SUBEPITHELIAL KERATOM ILEUSIS FOR CORRECTION OF H IGH MYOPIA

LILi1，WANG Jiancang2，ZHANG Hua1，GUO Xiujin3*，LIFan1
（1.Departmentof Ophthalmology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；2.Department of Ophthalmology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；3.Department of Ophthalmology，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijizhuang 050000，China）

ObjectiveTo observe and compare the change characteristics of visual acuity，break up time（BUT），posterior corneal elevation and wavefront aberration of high myopic patients before and different time after sub-Bowman′s keratomileusis（SBK）and laser-assisted subepithelial keratomileusis（LASEK）.To provide directions for highmyopic patients to selectsuitable operativemethods.MethodsForty-three patients（86 eyes）with high myopica were divided randomly into two groups，SBK group and LASEK group.The uncorrected visual acuity（UCVA），best corrected visual acuity（BCVA），BUT，posterior corneal elevation（examined by OCULYZER eye analysis system）；Coma aberration（Coma），spherical aberration（SA）（acquired by ALLEGRO aberrometer）were observed and compared before operation and 1 week，1 month，3 months，6 months after operation.ResultsThere was fast recovery UCVA in SBK group.BUT returned to the preoperative level and no increasing of posterior corneal elevation was observed 3 months postoperatively in both two groups.High order aberration increased tosome extent postoperatively in both two groups and that was relatively lower in SBK group.High order oberration had no obvious difference postoperatively in two groups.ConclusionThe early effect of SBK on the correction of hyperopia is better than LASEK.

myopia；keratomileusis，laser in situ；keratectomy，subepithelial，laser-assisted

R778.2

A

1007-3205（2012）08-0900-04

2012-02-10；

2012-04-26

李麗（1974-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第四醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事眼屈光手術(shù)研究。

*通訊作者。E-mail：guoxiujin2003@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.012