陳小偉，任少君，季必池，陳葉海

（1.浙江省景寧縣人民醫(yī)院骨科，浙江景寧 323500；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科，

浙江麗水 32300；3.浙江省東陽(yáng)市花園田氏醫(yī)院骨科，浙江東陽(yáng) 322100）

·論 著·

阻擋釘?shù)脑砗团R床應(yīng)用

陳小偉1，任少君2，季必池1，陳葉海3

（1.浙江省景寧縣人民醫(yī)院骨科，浙江景寧 323500；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科，

浙江麗水 32300；3.浙江省東陽(yáng)市花園田氏醫(yī)院骨科，浙江東陽(yáng) 322100）

目的介紹阻擋釘?shù)脑砗团R床應(yīng)用。方法對(duì)2005年1月—2010年1月阻擋釘輔助髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折患者45例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果45例全部獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)12個(gè)月，隨訪(fǎng)結(jié)果良好。結(jié)論阻擋釘輔助髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折效果顯著。

脛骨骨折；阻擋釘；髓內(nèi)釘

自交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于骨折治療以來(lái)，其固有的生物學(xué)固定特性和相對(duì)簡(jiǎn)單微創(chuàng)的操作符合近年來(lái)被強(qiáng)調(diào)的骨折的生物學(xué)固定理念，目前在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)良的特性和治療效果已被骨科臨床多年的應(yīng)用所證實(shí)。雖然髓內(nèi)釘在長(zhǎng)管狀骨骨干骨折的固定是可靠的，術(shù)后也可以允許患者早期負(fù)重，但在干骺端骨折，由于局部髓腔較大，髓內(nèi)釘在脛骨干骺端與骨皮質(zhì)缺乏緊密接觸，力學(xué)穩(wěn)定性相對(duì)骨干骨折差，故治療干骺端骨折經(jīng)常存在復(fù)位不佳，骨不連及固定失效等問(wèn)題。1999年，Krettek等［1］介紹了髓內(nèi)釘周?chē)萌氪┧枳钃踽敚≒oller釘）這個(gè)概念，在脛骨骨折伴有近端或遠(yuǎn)端的骨折塊時(shí)，使用了交鎖釘后，再使用阻擋釘有利于輕松對(duì)線(xiàn)并避免后期軸向移位。具體方法是推薦在移位的凹面，骨折的近遠(yuǎn)端各置入1顆阻擋釘。從而縮窄髓腔使髓內(nèi)釘固定更加牢靠［2］。筆者對(duì)自2005年1月—2010年1月收治的脛骨干骺端骨折患者45例采用阻擋釘輔助髓內(nèi)釘手術(shù)治療，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組45例，男性32例，女性13例；年齡27～63歲，平均39歲。右側(cè)28例，左側(cè)17例。根據(jù)AO分類(lèi)系統(tǒng)分型，本組患者A2型6例，A2型17例，B2型7例，C1型15例。其中車(chē)禍傷30例，摔傷8例，壓砸傷7例。全部患者均采用阻擋釘輔助髓內(nèi)釘手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法：患者仰臥于骨科手術(shù)床上。在髓內(nèi)釘置入前，于“C”形臂X線(xiàn)機(jī)透視輔助下經(jīng)皮徒手置入阻擋釘。先用直徑3.5mm斯氏針作阻擋釘，髓內(nèi)釘置入后再以直徑4.5mm皮質(zhì)骨螺釘或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鎖螺釘替換斯氏針。阻擋釘置入的位置和方向根據(jù)術(shù)前X線(xiàn)片和術(shù)中骨折位置確定。為限制骨折向前成角，阻擋釘應(yīng)置于脛骨中心軸線(xiàn)后側(cè)使髓內(nèi)釘在其前方通過(guò)；為限制骨折向外成角，阻擋釘應(yīng)置于脛骨中心軸線(xiàn)外側(cè)使髓內(nèi)釘在其內(nèi)側(cè)通過(guò)；為限制骨折向內(nèi)成角，阻擋釘應(yīng)置于脛骨中心軸線(xiàn)內(nèi)后側(cè)使髓內(nèi)釘在其外側(cè)通過(guò)；為限制骨折向前成角，阻擋釘應(yīng)置于脛骨中心軸線(xiàn)后側(cè)使髓內(nèi)釘在其前方通過(guò)。取屈膝位標(biāo)準(zhǔn)髕腱內(nèi)側(cè)入路，將髕腱牽向外側(cè)后常規(guī)開(kāi)口置入髓內(nèi)釘，或經(jīng)髕腱入路置入髓內(nèi)釘?？v向牽引患肢，手法復(fù)位骨折，以利于導(dǎo)針插入通過(guò)阻擋釘和骨折端。髓腔銼經(jīng)過(guò)阻擋釘時(shí)盡可能不旋轉(zhuǎn)，以免髓腔銼或?qū)п樖軗p。將適宜長(zhǎng)度和直徑的脛骨髓內(nèi)釘將導(dǎo)針插入髓腔，髓內(nèi)釘在通過(guò)阻擋釘時(shí)動(dòng)作要輕柔。髓內(nèi)釘鎖釘按照標(biāo)準(zhǔn)程序采用瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)近端鎖定。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪(fǎng)：術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月攝脛腓骨正側(cè)位X線(xiàn)片。在正位X線(xiàn)片上測(cè)量對(duì)位、對(duì)線(xiàn)，確定矢狀面是否存在外翻或內(nèi)翻畸形；在側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量對(duì)位、對(duì)線(xiàn)，確定矢狀面是否存在向前或向后成角畸形。記錄對(duì)位、對(duì)線(xiàn)變化，成角畸形＞5°為對(duì)位、對(duì)線(xiàn)不良，術(shù)后5個(gè)月無(wú)骨折愈合跡象為骨不連。本組45例患者全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率100%，隨訪(fǎng)時(shí)間12個(gè)月。

2.2 預(yù)后：所有患者冠狀面及矢狀面的成角均＜5°。所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間4.5個(gè)月（圖1，2）。未發(fā)生與阻擋釘直接相關(guān)的并發(fā)癥（如神經(jīng)血管損傷），隨訪(fǎng)期間未出現(xiàn)阻擋釘彎曲現(xiàn)象。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)后正側(cè)位片

3 討 論

3.1 髓內(nèi)釘治療干骺端骨折優(yōu)越性和缺陷：由于脛骨內(nèi)側(cè)缺乏血供豐富的肌肉組織覆蓋，骨折后血供常受影響，因此對(duì)脛骨干骺端的骨折存在較大爭(zhēng)議。開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定能夠提供足夠的穩(wěn)定，但需要廣泛剝離軟組織，導(dǎo)致軟組織缺血壞死和內(nèi)固定外露。微創(chuàng)皮下插入接骨板可減少軟組織損傷，但不適用于手術(shù)部位軟組織已存在損傷的情況。髓內(nèi)釘是治療大部分脛骨干骨折的方法，可保留骨膜血供，允許軸向負(fù)荷，對(duì)軟組織干擾少。但髓內(nèi)釘在脛骨干骺端與骨皮質(zhì)缺乏緊密接觸，治療該部位的骨折時(shí)易發(fā)生成角畸形和骨不連。王建東等［3］使用阻擋釘技術(shù)治療脛骨干骺端骨折19例，術(shù)后脛骨骨折在冠狀面及矢狀面成角均小于5°，所有骨折均愈合，愈合時(shí)間為4.8個(gè)月。未發(fā)生與阻擋釘相關(guān)的并發(fā)癥（如神經(jīng)血管損傷），無(wú)1例發(fā)生骨髓炎。隨訪(fǎng)中作者發(fā)現(xiàn)阻擋釘能有效控制成角畸形，維持復(fù)位。

3.2 阻擋釘原理：由于干骺端的髓腔較大，髓內(nèi)釘置入時(shí)的偏心以及擴(kuò)髓時(shí)容易發(fā)生偏心，導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折塊的對(duì)位不良，雖然各國(guó)的醫(yī)生們發(fā)明了各種辦法來(lái)盡可能保持髓內(nèi)釘?shù)闹行闹萌耄Y(jié)果并不滿(mǎn)意。如Biewener［4］使用一串Kirschner絲來(lái)引導(dǎo)髓內(nèi)釘在遠(yuǎn)端短骨折塊上固定到滿(mǎn)意的中心位置，這種方法被稱(chēng)為pallisade（海綿）法。而阻擋釘?shù)某霈F(xiàn)則簡(jiǎn)便安全的解決了上述問(wèn)題。髓內(nèi)釘末端的偏心，也有插入點(diǎn)的偏心導(dǎo)致在干骺-骨干連接處置釘產(chǎn)生了短骨折塊對(duì)線(xiàn)不良，固定的主要目的是使得髓內(nèi)釘在短骨折段內(nèi)也處于中心位置從而達(dá)到對(duì)線(xiàn)良好。有時(shí)盡管髓內(nèi)釘固定在遠(yuǎn)端干骺端的正中位置或者其插入點(diǎn)在短骨折段的中心，由于干骺端皮質(zhì)的晃動(dòng)而仍可能產(chǎn)生對(duì)線(xiàn)不良。在軟組織多的一側(cè)，由于其牽拉作用，短骨折段皮質(zhì)和髓內(nèi)釘接觸，可發(fā)生對(duì)線(xiàn)不良。軟組織不平衡導(dǎo)致成角移位，就算髓內(nèi)釘交鎖仍可發(fā)生。問(wèn)題在于置釘時(shí)缺乏三點(diǎn)固定。如果位置不恰當(dāng)，單純地置入阻擋釘減少髓腔空間并不能避免對(duì)線(xiàn)不良，因?yàn)榇藭r(shí)短骨折段可通過(guò)皮質(zhì)和髓內(nèi)釘?shù)慕佑|點(diǎn)來(lái)固定。

3.3 阻擋釘在干骺端骨折中的作用：交鎖髓內(nèi)釘固定長(zhǎng)骨干骺端骨折有較高的再移位率，由于遠(yuǎn)近端髓腔寬大及強(qiáng)大的肌肉拉力，髓內(nèi)釘相對(duì)較細(xì)，與骨干骺端皮質(zhì)骨無(wú)接觸，髓內(nèi)釘可延交鎖釘滑動(dòng)，尤其是在額面單平面交鎖釘交鎖時(shí)，可出現(xiàn)額面成角移位，失面成角移位少見(jiàn)，即使增加1枚矢面交鎖釘也不能防止額面成角移位，阻擋釘可增加內(nèi)植物與骨結(jié)構(gòu)的鋼性及強(qiáng)度，增加髓內(nèi)釘?shù)淖饔瞄L(zhǎng)度，阻擋釘技術(shù)是指垂直于交鎖釘平面緊靠髓內(nèi)釘旋入1～2枚，螺釘阻擋髓內(nèi)釘擺動(dòng)，李增炎等［5］認(rèn)為阻擋釘主要適用于，①矯正對(duì)線(xiàn)；②增加穩(wěn)定，保持對(duì)線(xiàn)；③穿釘時(shí)控制髓內(nèi)釘插入方向；④在干骺端斜行骨折阻擋釘可使剪力變成壓縮力，增加穩(wěn)定性。

3.4 使用阻擋釘?shù)淖⒁馐马?xiàng)：本組患者應(yīng)用阻擋釘后復(fù)位良好，隨訪(fǎng)中未發(fā)生力線(xiàn)變化，說(shuō)明應(yīng)用阻擋釘技術(shù)后閉合復(fù)位既能獲得良好力線(xiàn)，又能維持復(fù)位。需要注意的是阻擋釘置入后髓腔變小了，變小的髓腔應(yīng)恰好能使髓內(nèi)釘通過(guò)。王建平［6］認(rèn)為阻擋釘相關(guān)并發(fā)癥有因阻擋釘需穿透兩側(cè)皮質(zhì)，增加對(duì)神經(jīng)血管及肌腱的損傷危險(xiǎn)，鉆孔時(shí)鉆頭損傷髓內(nèi)釘增高斷釘危險(xiǎn)。鉆孔時(shí)應(yīng)選用長(zhǎng)桿短螺紋鉆頭，擴(kuò)髓鉆頭經(jīng)過(guò)阻擋釘時(shí)轉(zhuǎn)速要慢，以免損害鉆頭或阻擋釘。髓內(nèi)釘通過(guò)阻擋釘時(shí)如遇很大阻力，需用“C”形臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)。必要時(shí)應(yīng)變換阻擋釘位置，不宜強(qiáng)行錘擊，否則易出現(xiàn)卡釘、阻擋釘斷裂或醫(yī)源性骨折等。

脛骨骨不連或延遲愈合與多種因素有關(guān)，其中固定的穩(wěn)定性及不恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)是比較重要的因素。粗暴的復(fù)位、大量軟組織剝離、骨折端分離與固定不穩(wěn)定明顯增加了骨不連和延遲愈合的發(fā)生率。采用阻擋釘技術(shù)閉合復(fù)位畸形，可減少骨折處血供進(jìn)一步破壞，避免髓內(nèi)釘沿內(nèi)側(cè)鎖釘滑動(dòng)，使釘-骨形成三點(diǎn)接觸界面，增加了骨折端的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。本次的病例回顧研究證實(shí)了阻擋釘?shù)膬?yōu)越性。

［1］ KRETTEK C，MICLAU T，SCHANDELMAIER P，et al.The mechanical effect of blocking screws（“Poller screws”）in stabilizing tibial fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intrameduallary nails［J］.J Orthop Trauma，1999，13（8）：550-553.

［2］ KRETTEK C，STEPHAN C，SCHANDELMAIER P，et al.The use of Poller screws as blocking screws in stabilizing tibial fractures treated with small diameter intrameduallary nails［J］.JBone Joint Surg（Br），1999，81（6）：963-968.

［3］ 王建東，朱力波，王秋根，等.阻擋釘技術(shù)在脛骨干骺端骨折髓內(nèi)釘治療中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2009，29（2）：168-169.

［4］ BIEWENER A.Intramedullary nail placement with percutaneous Kirschner wires.Illustration ofmethod and clinical examples［J］. Der Unfallchirurg，2002，105（1）：65-70.

［5］ 李增炎，張英澤，閆金成.阻擋釘加強(qiáng)交鎖髓內(nèi)釘固定長(zhǎng)骨干骺端骨折的療效觀(guān)察［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2003，18（7）：484-485.

［6］ 王建平.阻擋釘技術(shù)在脛骨干骺端骨折髓內(nèi)釘治療中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥雜志2010，39（11）：1066-1067.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）03-0318-03

2011-07-26；

2012-02-14

陳小偉（1977-），男，浙江景寧人，浙江省景寧縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事創(chuàng)傷骨科研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.028