桂召柳，吳天亮，趙廣超，曹松松

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241000)

隨著人口逐漸的老齡化，60歲以上患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率達(dá)30%，所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動障礙嚴(yán)重影響了老年人的日常生活，伴隨生活水平及對生活質(zhì)量要求的不斷提高，積極手術(shù)治療是改善癥狀的主要方法［1］。在膝骨性關(guān)節(jié)炎早期，保守治療及關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可延緩病情的發(fā)展，對于重度膝關(guān)節(jié)炎，軟骨破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，甚至消失、內(nèi)翻或外翻、屈曲攣縮畸形嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動明顯受限，因而探討重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療意義更大。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已不斷成熟發(fā)展，是一種安全、有效地緩解疼痛及改善生活質(zhì)量的方法［2］。我院自2008年1月～2011年5月對15例(16膝)重度骨性關(guān)節(jié)炎患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共15例，男5例，女10例;年齡59～85歲，平均(75.5±11.4)歲;均為重度骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中單側(cè)左膝9例，單側(cè)右膝5例，雙膝1例。嚴(yán)重膝內(nèi)翻10例，嚴(yán)重膝外翻6例，重度屈曲畸形10例，病程11個月～40年。采用的假體為后穩(wěn)定型假體。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)的全面檢查，請相關(guān)科室會診，控制高血壓、糖尿病及相關(guān)伴發(fā)疾病，必要時請麻醉科會診，共同制定術(shù)前治療計劃，常規(guī)攝站立位雙下肢全長正位片，術(shù)前30 min靜滴抗生素。

1.3 手術(shù)方法 采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)正中縱行切口，髕內(nèi)側(cè)旁進(jìn)入關(guān)節(jié)，先進(jìn)行滑膜、骨贅切除、松解內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織，翻開髕骨使股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端關(guān)節(jié)面完全暴露，切除前后交叉韌帶和半月板，再進(jìn)行脛骨、股骨的截骨，股骨截骨面保持外翻5°～7°，外旋 3°，脛骨截骨面后傾 5°，均未行髕骨置換，修整髕骨軟骨面，電刀沿髕骨周圍燒灼以阻斷神經(jīng)支配，減少術(shù)后膝前疼痛率的發(fā)生。安裝假體試模，了解下肢力線、關(guān)節(jié)松緊、內(nèi)外翻穩(wěn)定度及髕骨軌跡。用0.05%碘伏及大量清水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，調(diào)配帶抗生素的骨水泥，安裝脛骨和股骨假體，置引流管一根，屈曲位縫合傷口，下肢彈力繃帶包扎。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后記錄引流量，48 h后拔除引流管，抗生素預(yù)防應(yīng)用3～5 d，術(shù)后常規(guī)5 000單位的低分子肝素鈉10 d。術(shù)后6 h指導(dǎo)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，第3天開始利用CPM機(jī)被動功能鍛煉及主動鍛煉，術(shù)后1周扶助行器下地負(fù)重鍛煉。術(shù)后及出院后定期復(fù)查X線片(見圖1)。

1.5 評分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪采用HSS(hospital for special surgery)評分標(biāo)準(zhǔn)［3］?？偡郑?5分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，﹤60分為差。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪6～40個月，按HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前平均為(49±4.72)分，末次隨訪平均為(87±8.32)分，其中優(yōu)10膝(62.5%)，良5膝(31.3%)，可1膝(0.63%)，優(yōu)良率93.8%，膝關(guān)節(jié)活動度術(shù)前平均62.45°，膝關(guān)節(jié)伸直均為0°，屈曲為85°～129°。本組1例男性患者術(shù)后麻醉譫妄，自動出院，功能鍛煉欠佳，膝關(guān)節(jié)活動度＜90°。術(shù)后2例患者發(fā)生深靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝及對癥處理后痊愈，3例術(shù)后短期內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛不適，指導(dǎo)鍛煉及理療后好轉(zhuǎn)，無膝關(guān)節(jié)感染、肺栓塞、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 左膝骨性關(guān)節(jié)炎患者X線片

3 討論

3.1 適應(yīng)證和禁忌癥 掌握適應(yīng)證:①膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎;③膝關(guān)節(jié)骨腫瘤或滑膜良性腫瘤;④感染性關(guān)節(jié)炎;⑤缺血性骨軟骨壞死性病變，部分學(xué)者認(rèn)為髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也可行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。禁忌癥:①膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，肌力不足并發(fā)癥多;②膝關(guān)節(jié)融合于功能位，無明顯疼痛或畸形癥狀;相對禁忌癥包括肥胖、基礎(chǔ)疾病多，不能耐受手術(shù)，患者年紀(jì)輕，術(shù)后活動量大［4］。本組15例患者病程長，疼痛、畸形明顯，日常生活受限明顯，術(shù)中見關(guān)節(jié)退變明顯，關(guān)節(jié)軟骨脫落，軟骨下骨硬化壞死，保守治療及部分關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后癥狀無明顯改善，行置換術(shù)后臨床癥狀改善明顯。

3.2 早期康復(fù)鍛煉 術(shù)后患者由于切口疼痛、腫脹的影響，主動功能鍛煉配合欠佳，但適當(dāng)?shù)腻憻捒纱龠M(jìn)手術(shù)部位血液及關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，有利于緩解腫脹及疼痛;且被動運動可不斷將刺激信號經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢上傳到神經(jīng)中樞，抑制痛覺的上傳，使患者痛閾上調(diào)，有利于緩解疼痛。更多學(xué)者強(qiáng)調(diào)主動指導(dǎo)鍛煉及正確的CPM機(jī)鍛煉對患者肢體機(jī)能的恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)僵直，牽拉攣縮組織，避免粘連，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成和栓塞起到重要作用，但CPM速度快慢的作用較少研究。李小六［5］認(rèn)為首次CPM治療設(shè)置的運動速度為儀器最大速度的1/2，第2、3天為最大速度的2/3，第4天以后為最大速度;初次活動范圍為0～45°，每天連續(xù)使用2 h，每次治療按每5～15min增加1°，每天增加活動范圍為10°，次日以前1 d治療結(jié)束后的最大角度為起點，再循環(huán)漸進(jìn)增加此方法膝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組。本組病例除1例患者不主動配合治療外，其余患者按正確鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后臨床療效及關(guān)節(jié)活動度滿意，與其他學(xué)者報道相似［6］。

3.3 手術(shù)體會 手術(shù)指征的掌握、術(shù)前詳細(xì)的計劃、圍手術(shù)期管理及康復(fù)功能鍛煉是患者術(shù)后療效滿意的關(guān)鍵，但本組15例重度骨性關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、屈曲畸形明顯，術(shù)中軟組織平衡對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能恢復(fù)起到關(guān)鍵作用，否則術(shù)后關(guān)節(jié)會出現(xiàn)疼痛、僵直等癥狀。Bong等［7］認(rèn)為，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬與伸屈膝間隙不平穩(wěn)有關(guān)，要保證軟組織平衡，置換中應(yīng)遵循屈伸位間隙對稱的原則，檢查時在股骨與脛骨截骨后將膝關(guān)節(jié)放置在伸直位，觀察關(guān)節(jié)間隙是否對稱，有無過窄或過寬，并放置試模檢查有無屈伸受限或關(guān)節(jié)內(nèi)外翻不穩(wěn)定。對于內(nèi)翻攣縮畸形應(yīng)先切除骨贅、脛骨內(nèi)上緣關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶深層、淺層、半膜肌腱、鵝足肌腱復(fù)合體，最后后交叉韌帶。對于外翻攣縮畸形多采用哪里緊張哪里松解的原則。本組15例(16膝)均未行髕骨置換，髕骨軌跡正常，術(shù)中切斷隱神經(jīng)髕下分支，電刀沿髕骨周緣燒灼一圈，并咬除髕骨骨贅，術(shù)后膝前痛5例，經(jīng)口服止痛藥物、功能鍛煉及理療后癥狀好轉(zhuǎn)。目前普遍認(rèn)為對于髕骨關(guān)節(jié)炎為主、髕骨明顯畸形致髕骨軌跡異常患者可行髕骨置換，但術(shù)后膝前疼痛與是否髕骨置換并無直接關(guān)系。筆者認(rèn)為，一般不需常規(guī)髕骨置換，術(shù)中處理妥當(dāng)，也可達(dá)到良好的效果。后穩(wěn)定型假體適用范圍廣，手術(shù)操作相對簡單，筆者認(rèn)為對于本研究的重度骨性關(guān)節(jié)炎患者來說，關(guān)節(jié)退變更加嚴(yán)重，保留后交叉韌帶價值不大，后穩(wěn)定型假體尤適用于重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，與其他學(xué)者結(jié)論相似［8-10］。

總之，對于保守治療無效的重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者來說，全膝關(guān)節(jié)置換是一種安全有效的緩解疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的方法。此手術(shù)方法雖廣泛開展，但只有術(shù)前詳細(xì)的計劃、術(shù)中有豐富經(jīng)驗的操作及術(shù)后康復(fù)鍛煉，才可取得滿意的療效。

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