陳 武

(池州市人民醫(yī)院 骨科，安徽 池州 247000)

手指外傷后末端皮膚軟組織缺損在臨床上較為常見，由于外觀要求較高，修復(fù)較為困難。我院骨科自2007年10月～2011年6月采用指掌側(cè)固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末端皮膚軟組織缺損，隨訪皮瓣外觀良好、效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例病人14指，男8例8指，女5例 6指;年齡 18～61歲，平均(47.30±10.53)歲。受傷原因:機(jī)器絞軋傷5例，重物擠壓傷6例，切割傷2例。均為末節(jié)指遠(yuǎn)端皮膚或軟組織缺損，指骨外露，缺損面積大小從0.5 cm×1.5 cm～2.0 cm ×3.0 cm 不等。

1.2 手術(shù)方法 13例病人14指均為開放性損傷，從受傷時(shí)間到手術(shù)時(shí)間1 h～7 d不等。

1.2.1 皮瓣移植的時(shí)間 所有病人急診入院后均予常規(guī)清創(chuàng)處理，對缺損部位界限明確的如切割傷引起的指末端皮膚軟組織缺損，急診行同指的近節(jié)指掌側(cè)固有動(dòng)脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù);對重物擠壓傷或機(jī)器絞軋傷的缺損，急診予清創(chuàng)，術(shù)前換藥預(yù)防感染，改善指循環(huán)等處理，待壞死組織明確，皮膚軟組織缺損界限清晰后，Ⅱ期行同指的近節(jié)指掌側(cè)固有動(dòng)脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)。

1.2.2 皮瓣切取部位 1例拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損從中、環(huán)指近節(jié)尺側(cè)和橈側(cè)切取，其余13指均從同指近節(jié)側(cè)方切取。

1.2.3 皮瓣的切取的方法與轉(zhuǎn)移 根據(jù)指末端皮膚軟組織缺損大小和缺損部位設(shè)計(jì)皮瓣，一般皮瓣選取在皮膚缺損的同側(cè)，利用樣布設(shè)計(jì)皮瓣的形狀及大小，切取的皮瓣比樣布周緣大1～1.5 mm(如圖1)。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)

先在受區(qū)與供區(qū)之間、預(yù)先設(shè)計(jì)的明道、手指側(cè)方正中作皮膚切口向兩側(cè)掀起，解剖和游離出指掌側(cè)固有動(dòng)脈血管蒂，血管蒂周圍保留一薄層軟組織，確認(rèn)血管蒂無損傷后，再從皮瓣近端切開皮膚、皮下及筋膜，確定指掌側(cè)固有動(dòng)脈，將其包括在皮瓣內(nèi)，并與指固有神經(jīng)分開，皮瓣的周邊和基底完全游離。皮瓣蒂包括指掌側(cè)固有動(dòng)脈及伴行的細(xì)小靜脈，將伴行的指固有神經(jīng)解剖分離，皮瓣蒂寬約5～10 mm，長約2.0～3.0 cm 不等(如圖2 所示)，蒂的走行選取于指側(cè)方正中作明道切口轉(zhuǎn)移，保證皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后無明顯張力、不臃腫。將皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面間斷縫合，縫合明道，供皮瓣區(qū)從同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮打包加壓包扎(如圖3所示)。術(shù)畢觀察皮瓣血供，必要時(shí)將明道拆除幾針縫線，以保證皮瓣血管蒂部不受壓迫。再從同上肢前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮修復(fù)皮瓣供區(qū)。

2 結(jié)果

3例術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)少量分泌物，經(jīng)給予局部換藥抗感染處理后創(chuàng)面愈合，13例病人14指轉(zhuǎn)移皮瓣全部存活，均隨訪6～18個(gè)月。皮瓣的外觀、彈性、質(zhì)地與正常指末端相似(如圖4、5所示)，病人主觀滿意，但皮瓣的局部感覺較健指稍差。

圖2 皮瓣、蒂的寬與長及明道

圖3 供區(qū)植皮打包加壓包扎，皮瓣、明道縫合無張力

圖4 中、環(huán)指末節(jié)橈側(cè)皮膚缺損皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后18月，皮瓣外觀、色澤、彈性均與正常指相似

圖5 中、環(huán)指末節(jié)橈側(cè)皮膚缺損皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后18月，皮瓣外觀、色澤、彈性均與正常指相似

3 討論

3.1 指掌側(cè)固有動(dòng)脈側(cè)方帶蒂逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ) 手指的掌側(cè)和背側(cè)共有對稱性分布的4條動(dòng)脈，即2條指掌側(cè)固有動(dòng)脈和2條指背動(dòng)脈。指掌側(cè)總動(dòng)脈在掌骨頭平面分為2條指掌側(cè)固有動(dòng)脈，指掌側(cè)固有動(dòng)脈在指的各節(jié)均發(fā)數(shù)條掌側(cè)支和背側(cè)支。掌側(cè)支除皮支外，在近節(jié)指和中節(jié)指的遠(yuǎn)側(cè)1/3段恒定發(fā)出一橫行支與對側(cè)的相應(yīng)分支吻合形成指掌弓。在距甲上皮近側(cè)約5 mm處，指固有動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)橫行吻合支與對側(cè)相應(yīng)支吻合形成指背弓。手指靜脈分為淺靜脈、深靜脈和交通支三部分，指靜脈血主要通過淺靜脈回流，指深靜脈與指背動(dòng)脈伴行，指掌側(cè)固有靜脈與同名動(dòng)脈伴行。指淺、深靜脈之間有交通支相連，多在指掌側(cè)固有靜脈和指背淺靜脈之間，這些交通支常與指掌側(cè)固有動(dòng)脈發(fā)出的小動(dòng)脈伴行［1］。以上手指的動(dòng)靜脈系統(tǒng)是指固有動(dòng)脈側(cè)方帶蒂島狀皮瓣存活的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 指掌側(cè)固有動(dòng)脈側(cè)方帶蒂逆行島狀皮瓣切取的注意事項(xiàng) 術(shù)前行供皮瓣指的Allen試驗(yàn)，了解手指的兩側(cè)指動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)情況，判斷確定雙側(cè)指動(dòng)脈的完整性，只有Allen試驗(yàn)正常方可設(shè)計(jì)切取皮瓣，也就是說手指較廣泛的擠壓傷不宜選用此皮瓣［2］。

傳統(tǒng)的切取皮瓣順序基本都是先解剖皮瓣再游離血管蒂，這樣在解剖血管蒂時(shí)若損傷指掌側(cè)固有動(dòng)脈則皮瓣容易壞死，造成患指的第二次損害。我們在皮瓣切取得過程中采用先解剖游離血管蒂，確認(rèn)其無損傷后再解剖皮瓣，具體的做法是先在受區(qū)與供區(qū)之間、預(yù)先設(shè)計(jì)明道，手指側(cè)方正中作皮膚切口向兩側(cè)掀起、解剖和游離出指掌側(cè)固有動(dòng)脈血管蒂，血管蒂周圍保留一薄層軟組織，確認(rèn)血管蒂無損傷后，再從皮瓣近端切開皮膚、皮下及筋膜，確定指掌側(cè)固有動(dòng)脈，將其包括在皮瓣內(nèi)，并與指固有神經(jīng)分開，皮瓣的周邊和基底完全游離。

血管蒂處理不當(dāng)是皮瓣壞死的重要原因之一［3］。通過本組病例的治療，我們體會應(yīng)用指掌側(cè)固有動(dòng)脈側(cè)方帶蒂逆行島狀皮瓣時(shí)皮瓣血管蒂寬應(yīng)保持5～10 mm，過寬的血管蒂在明道轉(zhuǎn)移后不易縫合覆蓋，即使勉強(qiáng)覆蓋也會因張力過大而擠壓血管蒂部而使皮瓣血供受到影響，血管蒂部過于細(xì)小在解剖過程中對蒂內(nèi)動(dòng)脈可能受到損傷，同樣會導(dǎo)致皮瓣失去血供。血管蒂的長度以皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)180°剛好無張力完全覆蓋創(chuàng)面為宜，同時(shí)蒂的轉(zhuǎn)折處不能成銳角折曲，以保證皮瓣血供不受影響。通過上述方法的應(yīng)用，本組無皮瓣壞死的發(fā)生。

3.3 指掌側(cè)固有動(dòng)脈側(cè)方帶蒂逆行島狀皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 手指末節(jié)外傷后皮膚軟組織缺損，深部組織尤其指骨外露，需行皮瓣修復(fù)，臨床皮瓣修復(fù)的方法較多［4－7］。但皮膚與指腹組織結(jié)構(gòu)相似的皮瓣為最佳的選擇，指掌側(cè)固有動(dòng)脈帶蒂島狀皮瓣則可以滿足這一要求。該皮瓣修復(fù)后不臃腫，質(zhì)地、色澤、彈性、外觀均與正常手指相似，病人感覺滿意。同時(shí)，該皮瓣系同指皮瓣，修復(fù)后對傷指和其他指的活動(dòng)限制小，有利于手指早期活動(dòng)，功能恢復(fù)快。供區(qū)隱蔽，對手指美觀無明顯影響。皮瓣修復(fù)后，保證了受傷指的長度，避免了殘端修整后指的短縮殘疾，不影響手的功能。缺點(diǎn)是皮瓣不含指甲，同時(shí)切取該皮瓣需要犧牲一條指的主要?jiǎng)用}——指掌側(cè)固有動(dòng)脈，且該皮瓣不含指神經(jīng)，術(shù)后所修復(fù)的患指末端感覺較差。劉成龍等［8］報(bào)道應(yīng)用足踇趾腹等5種小型游離皮瓣修復(fù)手部外傷后軟組織缺損，切取皮瓣時(shí)不犧牲主要血管，可以攜帶皮神經(jīng)，術(shù)后有感覺恢復(fù);金光哲等［9］報(bào)道應(yīng)用游離指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)指腹缺損，這種皮瓣攜帶感覺神經(jīng)，術(shù)后可恢復(fù)手指精細(xì)感覺。勞維藹等［10］報(bào)道應(yīng)用指掌側(cè)固有動(dòng)脈神經(jīng)蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指末端軟組織缺損時(shí)，用皮瓣近側(cè)神經(jīng)斷端與對側(cè)指神經(jīng)吻合，修復(fù)后的皮瓣術(shù)后恢復(fù)感覺兩點(diǎn)辨別覺達(dá)1～4 mm。但這幾種皮瓣操作復(fù)雜，缺乏顯微外科技術(shù)難以完成。本組采用的指掌側(cè)固有動(dòng)脈帶蒂皮瓣解剖方便、無需吻合血管，操作簡便，適于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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