賈曉清，李曉英，國(guó)希云，牟小芬，李雪梅

·康復(fù)護(hù)理·

護(hù)士健康指導(dǎo)下的肺康復(fù)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活質(zhì)量的影響

賈曉清，李曉英，國(guó)希云，牟小芬，李雪梅

目的探討門診護(hù)士健康指導(dǎo)下的肺康復(fù)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量及肺功能的影響。方法 對(duì)54例門診COPD穩(wěn)定期老年患者實(shí)施健康指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉3個(gè)月，分別在干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行呼吸困難及疲勞程度評(píng)定(采用Borg評(píng)分)、肺功能測(cè)定、6m in步行距離評(píng)定和生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果干預(yù)后，患者呼吸困難及疲勞程度有所改善，6m in步行距離明顯增加(P＜0.01)；生活質(zhì)量各維度評(píng)分明顯提高(P＜0.01)；肺功能未見(jiàn)明顯改善(P＞0.05)。結(jié)論門診護(hù)士健康指導(dǎo)下的肺康復(fù)能提高COPD穩(wěn)定期老年患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；健康指導(dǎo)；康復(fù)；生活質(zhì)量

[本文著錄格式]賈曉清，李曉英，國(guó)希云.護(hù)士健康指導(dǎo)下的肺康復(fù)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(5):490-492.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種進(jìn)行性、不完全可逆的慢性氣流受限性疾病，以肺氣腫和慢性支氣管炎引起者居多。隨著該病的遷延進(jìn)展，多數(shù)患者健康狀況不斷惡化，肺功能減退，勞動(dòng)力喪失，生活質(zhì)量下降[1]。COPD患病率高、病死率高、體力活動(dòng)明顯受限，現(xiàn)已成為全球重要的健康問(wèn)題[2]。COPD全球倡議(GOLD)推薦肺功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上的COPD患者均應(yīng)接受肺康復(fù)治療[3]，以達(dá)到減輕癥狀、改善患者的日常活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3～11月來(lái)本院干部門診就診，符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病情處于穩(wěn)定期的COPD患者，自愿參加本研究；排除其他肺部疾患、嚴(yán)重心臟疾患、精神障礙及其他影響運(yùn)動(dòng)疾病的患者，以及靜息條件下血氧飽和度(SpO2)＜88%的患者。入選患者共54例，其中男性48例，女性6例；年齡65～85歲，平均(74.1±2.8)歲；病程1～36年；無(wú)吸煙史12例，有吸煙史已戒斷41例，仍在吸煙1例；高中以上學(xué)歷38例，小學(xué)和初中學(xué)歷16例；GOLD分級(jí)：Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)22例。

1.2 方法

1.2.1 肺康復(fù)小組 由主管醫(yī)師、經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)師和患者共同組成。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)診療和制定運(yùn)動(dòng)處方，護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，包括了解病情，提供健康教育、按照運(yùn)動(dòng)處方督導(dǎo)患者在家進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)患者采用Borg評(píng)分[5]評(píng)價(jià)呼吸困難及疲勞程度，當(dāng)評(píng)分高于5分時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。護(hù)師每周電話隨訪，督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并詳細(xì)記錄患者病情，必要時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系或要求患者就診。

1.2.2 健康教育 包括：①疾病基礎(chǔ)知識(shí)及吸煙對(duì)人體的危害，努力使吸煙者戒煙，并減少被動(dòng)吸煙，告知COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病；②氣道護(hù)理：教會(huì)患者有效咳嗽及叩背排痰的方法，咳嗽時(shí)坐位，兩手按壓下腹部，然后用力咳嗽，深吸氣后將痰液咳出；痰液特別黏稠者可行沐舒坦霧化吸入；每日飲水量不少于1500m l，以利于稀釋痰液，保持呼吸道通暢；同時(shí)保證居住環(huán)境空氣清新，溫濕度適宜；③氧療知識(shí)：保證患者及家屬懂得家庭氧療的目的和使用時(shí)的注意事項(xiàng)，嚴(yán)格遵守氧療的正確方式、濃度和吸入時(shí)間；④營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的體重指數(shù)及是否伴有糖尿病進(jìn)行指導(dǎo)，應(yīng)使患者了解伴有營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者預(yù)后多不佳，應(yīng)保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，每日保證1個(gè)雞蛋，250 g牛奶，100 g瘦肉，以進(jìn)食后不產(chǎn)生飽脹感為宜；并發(fā)糖尿病患者需根據(jù)血糖和用藥情況指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)攝入，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診。

1.2.3 康復(fù)指導(dǎo) 根據(jù)主管醫(yī)生的康復(fù)處方指導(dǎo)患者每天有計(jì)劃地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，強(qiáng)度以自覺(jué)無(wú)不適，Borg評(píng)分呼吸困難達(dá)到5分，疲勞感在4～5分之間為宜。①呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用深而慢的腹式呼吸、縮唇呼氣方式，每次l0～15m in，每日3次；②要求患者快步行走l5～30 m in，每日2次，逐步提高患者運(yùn)動(dòng)耐力；③上肢負(fù)重訓(xùn)練：要求患者雙手各持0.5～1 kg沙袋或重物，由自然下垂至抬高側(cè)舉齊肩，反復(fù)進(jìn)行10～15次，每日1次。規(guī)律鍛煉持續(xù)3個(gè)月。此外，患者可根據(jù)自己的愛(ài)好及運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行氣功、游泳、爬樓梯、踏車等鍛煉。

1.3 評(píng)定方法 分別于治療前及治療3個(gè)月后各進(jìn)行1次評(píng)定。

1.3.1 肺功能 肺功能檢查使用M aster Scope肺功能檢測(cè)系統(tǒng)(德國(guó)Jaeger公司)，Cabmanger 4.0分析軟件，測(cè)定第l秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)，第l秒呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)。

1.3.2 生活質(zhì)量 應(yīng)用蔡映云生存質(zhì)量(QOL)量表[1]測(cè)評(píng)，由患者本人填寫QOL評(píng)估表。該表分日常生活能力(F1，13項(xiàng))、社會(huì)活動(dòng)(F2，7項(xiàng))、抑郁癥狀(F3，8項(xiàng))和焦慮癥狀(F4，7項(xiàng))。并將該量表各條目按1、2、3、4分正向賦值，并計(jì)算生活質(zhì)量各維度評(píng)分，得分越高生存質(zhì)量越高。同時(shí)測(cè)定身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)。

1.3.3 6 m in步行距離測(cè)定(6MWD) 按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)“6分鐘步行試驗(yàn)指南”推薦的方法實(shí)行，要求患者盡其所能快步行走6m in，并測(cè)量距離。

1.3.4 呼吸困難和疲勞評(píng)分 采用Borg評(píng)分法，0分為完全無(wú)呼吸困難，10分為非常嚴(yán)重的呼吸困難，由患者自我報(bào)告呼吸困難和疲勞程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，患者日常生活中呼吸困難及疲勞程度Borg評(píng)分下降(P＜0.05)，6m in步行距離明顯延長(zhǎng)(P＜0.01)，肺功能無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。干預(yù)后患者的生活質(zhì)量各維度評(píng)分明顯高于干預(yù)前(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 干預(yù)前后患者Borg評(píng)分及6m in步行距離和肺功能測(cè)定結(jié)果(n=54)

表2 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量及體重指數(shù)評(píng)分比較(n=54)

3 討論

門診護(hù)士對(duì)患者實(shí)施健康指導(dǎo)和定期康復(fù)督導(dǎo)使患者在家較好執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方規(guī)定的內(nèi)容，提高患者家庭肺康復(fù)的依從性。在高干門診，患者相對(duì)固定，就診環(huán)境舒適，候診秩序較好，有利于建立護(hù)士與患者之間的信任感，提高護(hù)士進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)的質(zhì)量；同時(shí)把集體宣教和個(gè)體化指導(dǎo)結(jié)合起來(lái)，提高患者對(duì)自身健康和疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性。

肺康復(fù)的實(shí)施是由主管醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、呼吸治療師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、精神科醫(yī)師、心理治療師、患者、患者家庭共同組成肺康復(fù)小組來(lái)完成。我國(guó)除了康復(fù)治療師嚴(yán)重不足，門診醫(yī)師診治時(shí)間有限，其他輔助科室人員不足也是普遍現(xiàn)象，因此護(hù)士在門診-家庭肺康復(fù)小組中起著醫(yī)患之間的聯(lián)絡(luò)員、患者和家庭的康復(fù)指導(dǎo)員、患者病情的隨訪員的作用。特別是在條件較好的干部門診，大多數(shù)患者與護(hù)士之間有著良好的誠(chéng)信關(guān)系，這些是醫(yī)療決策得以貫徹的基礎(chǔ)，同時(shí)也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，使得醫(yī)生可以盡快對(duì)治療做出調(diào)整，保證患者安全。

目前COPD的藥物治療方法有限，缺乏有效藥物治療方案減緩肺功能下降、恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力。患者由于心肺功能下降，運(yùn)動(dòng)受限，社會(huì)參與和生活質(zhì)量下降[9]；加之慢性疾病的長(zhǎng)期困擾和患者年齡的增長(zhǎng)，老年COPD患者生活質(zhì)量下降更為明顯。但是目前我國(guó)的醫(yī)療資源有限，穩(wěn)定期患者住院行肺康復(fù)治療是不現(xiàn)實(shí)的。門診-家庭肺康復(fù)是解決穩(wěn)定期患者康復(fù)的基本方式。本研究在對(duì)門診穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施護(hù)士一對(duì)一健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了嚴(yán)格的運(yùn)動(dòng)處方，并與患者家庭成員共同建立個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助患者進(jìn)行全面的治療和康復(fù)鍛煉，堅(jiān)持進(jìn)行隨訪，保證計(jì)劃的完成。

本研究結(jié)果顯示，患者在門診接受評(píng)估和教育課程、個(gè)體化指導(dǎo)后，在家中按照訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施3個(gè)月后，患者全身狀況好轉(zhuǎn)，體力、耐力及呼吸功能都有所改善。肺功能有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與訓(xùn)練時(shí)間短，病例數(shù)少等有關(guān)。

患者經(jīng)干預(yù)后，生活質(zhì)量各維度評(píng)分(生活能力、社會(huì)活動(dòng)、抑郁癥狀、焦慮癥狀)明顯改善。這與王佳賀、李鈺燕等研究[10-11]一致。本研究中，患者的飲食營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)，但是體重指數(shù)無(wú)明顯改變，這可能與康復(fù)時(shí)間短，患者活動(dòng)量增大有關(guān)；另一方面，本研究未測(cè)定肌肉-脂肪比，有待進(jìn)一步研究。

門診護(hù)士健康指導(dǎo)下的綜合肺康復(fù)能改善COPD穩(wěn)定期老年患者運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難，提高生活質(zhì)量。

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Effect of Pu lm onary Rehabilitation under Health Guidance from Nurses on Lung Function and Quality of Life in O ld Patientswith Chronic Obstructive Pu lm onary Disease

JIA Xiao-qing,LIXiao-ying,GUO Xi-yun,et al.Outpatient Department,Chinese PLAGeneral Hospital,Beijing 100853,China

ObjectiveTo explore the effectof pulmonary rehabilitation under health guidance from clinic nurses on endurance capacity, quality of life,and lung function of the old patientswith chronic obstructive pulmonary disease(COPD).M ethods54 old patientswith stable COPD were provided with health advice and rehabilitation training for 3 months.Their dyspnea and fatigue were evaluated with Borg rating scales,lung function were tested,6-m inutewalking performance and quality of life were rated before and after the rehabilitation.Resu ltsThe dyspnea and fatigue decreased,6-m inutewalking distance increased,and scoresof quality of life improved(P＜0.01)after rehabilitation,but lung function wasnot im proved significantly(P＞0.05).ConclusionHealth guidance from clinic nurses is able to im prove the endurance capacity and quality of life in old patientswith chronic obstructive pulmonary disease.

chronic obstructive pulmonary disease;health guidance;rehabilitation;quality of life

R562.2

A

1006-9771(2012)05-0490-03

2011-06-01

2011-07-04）

書(shū)訊

解放軍總醫(yī)院門診部干部診療科，北京市100853。作者簡(jiǎn)介：賈曉清(1965-)，女，北京市人，副主任護(hù)師，主要從事老年護(hù)理學(xué)研究和護(hù)理保健工作。通訊作者：李雪梅。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.031

由首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教授孟申主編的《肺康復(fù)》一書(shū)已于2007年7月由人民衛(wèi)生出版社出版，該書(shū)面向呼吸內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和治療師，詳細(xì)介紹了肺康復(fù)的臨床問(wèn)題和涉及肺康復(fù)評(píng)價(jià)方法、心理治療、營(yíng)養(yǎng)治療等內(nèi)容。全書(shū)約30萬(wàn)字，定價(jià)45元，郵費(fèi)6元。