李想，洪毅，唐和虎，張軍衛(wèi)，白金柱，姜樹東，王方永，陳世錚

·循證醫(yī)學·

短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體強化治療胸腰椎骨折臨床療效的M eta分析①

李想，洪毅，唐和虎，張軍衛(wèi)，白金柱，姜樹東，王方永，陳世錚

目的對經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)(包括經(jīng)椎弓根植骨、經(jīng)傷椎椎體內(nèi)融合器技術(shù)以及傷椎椎體成形技術(shù))是否可降低胸腰椎骨折短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后矯正度數(shù)的丟失和內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率進行系統(tǒng)評價。方法檢索MEDLINE、EMBASE、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，手工檢索中文相關(guān)雜志。收集所有采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)治療胸腰椎骨折的實驗性研究(隨機對照研究、非隨機對照研究)和觀察性研究(隊列研究、病例對照研究)，并對納入研究的方法學質(zhì)量進行評估。利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevM an 5.0.18軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果共納入符合入選標準的文獻8篇，包括英文文獻7篇，中文文獻1篇。其中隨機對照研究1篇，觀察性研究7篇。共包括442例患者，其中經(jīng)傷椎椎體強化組包含216例患者，無經(jīng)傷椎椎體強化組包含226例患者。方法學質(zhì)量評價結(jié)果顯示，1篇隨機對照研究為高質(zhì)量，7篇觀察性研究中4篇為高質(zhì)量，3篇為低質(zhì)量。Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎椎體強化組與無經(jīng)傷椎椎體強化組在術(shù)后矯正度數(shù)丟失和內(nèi)固定失敗發(fā)生率方面均無顯著性差異。結(jié)論經(jīng)傷椎椎體強化并不能降低胸腰椎骨折短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后矯正度數(shù)的丟失和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。

胸腰椎骨折；經(jīng)椎弓根植骨；椎體成形；并發(fā)癥；系統(tǒng)評價

[本文著錄格式]李想，洪毅，唐和虎，等.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體強化治療胸腰椎骨折臨床療效的M eta分析[J].中國康復理論與實踐,2012,18(5):440-443.

后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法。由于缺乏前路支撐，傳統(tǒng)的短節(jié)段固定結(jié)合后外側(cè)融合術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率高達20%～50%[1-3]。1986年，Daniaux等提出經(jīng)傷椎椎弓根植骨的方法[4]，之后又陸續(xù)出現(xiàn)經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植入人工骨、金屬融合器以及椎體成形的方法，其目的都是希望通過增加脊柱前柱的支撐，減少后柱承受的載荷，降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率，因此我們將其統(tǒng)稱為經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)。早期文獻報道效果滿意，但對于其確切的療效一直存在較大爭議[5-6]。本研究試圖利用系統(tǒng)評價的方法，對經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)是否有助于減少短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后矯正度數(shù)的丟失及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率進行探討。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準 納入標準：①研究對象為成人(年齡≥18歲)胸腰椎骨折；②因外傷原因?qū)е鹿钦?；③研究所包含的病例?shù)≥10，隨訪時間≥12個月；④研究目的主要為比較采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體強化與無經(jīng)傷椎椎體強化的臨床療效；⑤經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)可以是經(jīng)傷椎植入自體骨、異體骨、人工骨、融合器，也包括椎體成形技術(shù)；⑥研究設(shè)計為實驗性研究，包括隨機對照研究、非隨機對照研究，或觀察性研究，包括隊列研究、病例對照研究；⑦對治療方法有詳細描述；⑧評價指標應包含影像學、神經(jīng)學、功能學指標中的至少1項；⑨文獻語種為英文或中文。

排除標準：①胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折及病理性骨折；②并發(fā)多發(fā)臟器損傷；③以中上胸椎(T10以上)和下腰椎(L3以下)骨折為主要研究對象。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 英文文獻 采用MEDLINE(1966年～2011年10月)、EMBASE(1966年～2011年10月)，以“thoracolumbar fractures”為檢索詞進行檢索。對檢索到的文獻首先閱讀題目和摘要，初步判斷其是否符合入選標準；對可能入選的文獻再通過閱讀全文最終判定其是否真正符合入選標準。

1.2.2 中文文獻 以“胸腰椎骨折”為檢索詞，利用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(1986年～2011年10月)進行檢索，按入選及排除標準挑選出符合標準的相關(guān)文獻。

1.2.3 人工檢索 人工查閱《中華骨科雜志》、《中華外科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》、《中華創(chuàng)傷雜志》等，遇有信息不清時盡可能直接與文獻作者聯(lián)系。

1.3 文獻的選擇 由兩名獨立的評價員對文章進行篩選。入選和排除文獻只有在兩名評價員意見一致時才有效。當兩者意見不統(tǒng)一時需使用雙方均認可的解決途徑。

1.4 方法學質(zhì)量評價 采用Thomas等設(shè)計的標準化量表[7]并略作調(diào)整，對符合納入標準的文獻進行方法學質(zhì)量評價。具體標準如下：

1.對研究目的是否有清晰的描述

2.研究設(shè)計是隨機對照研究還是前瞻性研究

3.是否采用了盲法

4.對研究人群的入選標準是否有清晰的描述

5.對脊柱骨折的分型是否有清晰的描述

6.對每一位符合入選標準但沒有納入統(tǒng)計的患者文章中是否有解釋a

7.對治療方法的描述是否清晰或具有可重復性

8.是否所有的患者都進行了統(tǒng)計(失訪率＜25%)a

9.評價指標是否與主要問題相關(guān)

10.是否考慮了統(tǒng)計學差異

11.采用的統(tǒng)計學方法是否正確

12.在研究進行前是否計算過需要的樣本量a

13.研究結(jié)果和結(jié)論是否具有臨床意義注：a：不適用于回顧性研究。

對于前瞻性研究，符合7項或以下者為“差”，符合8項或以上者為“優(yōu)”；對于回顧性研究，符合5項或以下者為“差”，符合6項或以上者為“優(yōu)”。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5.0.18統(tǒng)計軟件。根據(jù)P和I2判斷異質(zhì)性，以P＞0.05為同質(zhì)檢驗水準。無異質(zhì)性的組間合并采用固定效應模型；如果組間存在異質(zhì)性則采用隨機效應模型。二分類變量采用OR值，以95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 以“thoracolumbar fractures”為檢索詞共檢索英文文獻1571篇。通過閱讀題目和摘要初步篩選出29篇。通過閱讀全文，17篇文獻因?qū)儆诜菍φ昭芯勘慌懦?；?篇文獻因?qū)偻粏挝坏耐唤M病例，僅保留其中數(shù)據(jù)較全面的1篇；2篇文獻研究目的與本研究無關(guān)；1篇文獻為比較經(jīng)傷椎椎弓根不同植骨材料的治療效果；1篇文獻數(shù)據(jù)與其他文獻數(shù)據(jù)重復。最后納入英文文獻7篇[5,8-13]。按前述檢索方法納入中文文獻1篇[14]?？傆?篇文獻。

2.2 方法學質(zhì)量評價及特征 在納入的8篇文獻中，隨機對照試驗(RCT)1篇，觀察性研究7篇。隨機對照研究為高質(zhì)量，觀察性研究中4篇為高質(zhì)量，3篇為低質(zhì)量。見表1。

2.3 M eta分析

2.3.1 矯正度數(shù)丟失 3個研究報道了患者隨訪時矯正度數(shù)丟失情況，共106例，其中經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)組50例，非經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)組56例。各組件間無異質(zhì)性(P=0.85，I2=0)。采用固定效應模型，兩組在隨訪時矯正度數(shù)丟失無顯著性差異(OR=0.36，95% CI:-0.7～1.42)。

2.3.2 內(nèi)固定斷裂 7個研究報道了患者在隨訪時內(nèi)固定斷裂情況，共392例，其中經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)組188例，非經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)組204例。各組間無異質(zhì)性(P=0.79,I2=0)。采用固定效應模型，兩組在內(nèi)固定斷裂發(fā)生率方面無顯著性差異(OR=0.47，95% CI:0.21～1.05)。

3 討論

胸腰椎骨折的治療歷來存在較多爭議。后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定為固定骨折椎上下各1個節(jié)段。此方法自1985年由Dick等報道[15]后得到廣泛應用，是目前治療胸腰椎骨折最常用的治療方法。

表1 納入研究的文獻特征

術(shù)中植骨的目的在于減少矯正度數(shù)的丟失以及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率，以期獲得更好的長期效果。經(jīng)椎弓根植骨的目的在于填充骨折椎體復位后形成的骨缺損，重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)后早期內(nèi)固定承受的載荷，減少前路手術(shù)的可能。但對于其確切的治療效果歷來存在爭議。

2004年，Verlaan等曾對不同手術(shù)技術(shù)治療胸腰椎骨折并發(fā)癥的發(fā)生率進行系統(tǒng)評價。共納入采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的文章50篇，總計2075例患者，其中術(shù)中行經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨(TPG)的患者750例，未行經(jīng)傷椎椎弓根植骨(NTPG)者924例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TPG組和NTPG組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面均無顯著性差異；兩組隨訪時矯正度數(shù)的丟失分別為8.9°和5.7°，內(nèi)固定失敗率分別為10%和12%，再手術(shù)率分別為2.1%和5.8%，均無顯著性差異，提示經(jīng)傷椎椎弓根植骨并不能顯著減少后路短節(jié)段固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。但該研究納入文獻的標準過于寬泛，文章中也沒有對所采用的統(tǒng)計學方法做出詳細描述。

在此之后，新的經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)，如椎體成形術(shù)[12,17]、新型椎體內(nèi)植入器[13]也開始應用于臨床，并取得較好效果。因此有必要對此進行新的評價。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎椎體強化技術(shù)并不能顯著降低胸腰椎骨折短節(jié)段固定術(shù)后矯正度數(shù)的丟失以及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。

缺乏前柱支撐一直被認為是后路短節(jié)段固定術(shù)后矯正度數(shù)丟失和內(nèi)固定失敗率較高的重要原因。Verlaan等的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，胸腰椎骨折短節(jié)段固定后隨訪時矯正度數(shù)的丟失為7.6°[16]。骨折椎體復位后形成的骨缺損一直被認為是術(shù)后矯正度數(shù)丟失的主要原因；但近年來越來越多的研究顯示，胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生塌陷的部位主要在椎間隙而非骨折的椎體。Oner等隨訪了63例胸腰椎骨折患者的MRI資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)終板骨折后，髓核可經(jīng)終板裂隙進入骨折椎體的松質(zhì)骨內(nèi)，一方面導致繼發(fā)椎間盤退變，一方面也可阻止骨折椎體的愈合，是導致術(shù)后矯正度數(shù)丟失的主要原因[18]。Wang等采用后路短節(jié)段固定治療27例胸腰椎骨折患者，經(jīng)過2年隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生塌陷的部位主要在椎間隙，而骨折椎體的高度即使在內(nèi)固定取出后仍能得到良好的維持[18]。因此，椎體愈合后可具有足夠的機械性能來維持自身形態(tài)的完整，經(jīng)椎弓根植骨不能有效復位椎體中央塌陷的終板，無法阻止椎間盤組織向骨折椎體內(nèi)的移位。M cLain等認為，后凸畸形的不斷進展是導致術(shù)后內(nèi)固定失敗以及患者出現(xiàn)腰背部疼痛的主要原因[1]。由此可見，經(jīng)傷椎椎弓根植骨雖然可能有助于骨折椎體高度的維持，但卻無法阻止椎間隙的進一步塌陷以及減低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。近年發(fā)展起來的后路短節(jié)段固定結(jié)合后凸成形技術(shù)可通過球囊擴張復位塌陷的終板，防止椎間盤組織向骨折椎體內(nèi)的移位；球囊擴張后形成的腔隙由骨水泥填充，可提供較好的即刻穩(wěn)定性[17]。初步臨床效果令人滿意，但目前還未見高質(zhì)量的隨機對照研究，其長期隨訪結(jié)果還需進一步觀察，因此并未對循證醫(yī)學的結(jié)果產(chǎn)生直接的影響。

嚴格的入選標準以及良好的一致性是系統(tǒng)評價能夠得出準確結(jié)論的前提。本研究采取嚴格的入選標準，將骨折節(jié)段限定在胸腰段脊柱，治療方法必須是采取后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)，研究設(shè)計必須為比較性研究，以使結(jié)果更具有可信性。在對有關(guān)文獻進行收集整理時，我們發(fā)現(xiàn)如下幾個問題：①骨折分型的選擇存在差異：在納入的8篇文獻中，有4篇采用Denis分型，1篇采用AO分型，1篇采用Gertzbein分型，還有2篇未明確表述；分型的差異導致不同文獻在手術(shù)適應征的選擇和入選標準上也存在差異，使最終分析結(jié)果無法避免偏移；②影像學測量雖然都采用Cobb角，但測量方法存在細微差異；為此我們僅以隨訪時Cobb角變化進行分析比較，一方面這一指標與臨床關(guān)系更為密切[1]，另一方面也可減少因測量方法不同帶來的選擇差異；③手術(shù)失敗的評價標準存在差異，導致最終結(jié)果差別較大：在1篇RCT研究中，以隨訪時矯正度數(shù)丟失超過10°及/或出現(xiàn)內(nèi)固定松動、移位、斷裂為手術(shù)失敗標準，結(jié)果手術(shù)失敗率TGP組和NTGP組分別高達50%和40%[5]；為減少因評價標準不同而造成的誤差，我們僅統(tǒng)計內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率，以使結(jié)果更為客觀、可信；④關(guān)于此論題的文獻以回顧性研究為主，缺乏足夠的RCT研究：雖然設(shè)計完善、結(jié)果充分的病例回顧研究有時更能體現(xiàn)真實的治療情況[16]，但在病例選擇上難免存在偏移，影響了文章的代表性和可信度；同時也說明目前對于胸腰椎骨折的治療還未形成統(tǒng)一的標準，治療方法的選擇往往受主管醫(yī)生個人經(jīng)驗、收治單位醫(yī)療水平的影響[16]。因此我們認為，本文的結(jié)果僅可作為參考，而不能成為臨床治療方法選擇的最終方案。具體的治療策略還需要綜合考慮各單位的具體情況有選擇地開展。

[1]M cLain RF,Sparling E,Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures.A prelim inary report[J].J Bone Joint Surg Am,1993,75(2): 162-167.

[2]Kuklo TR,Polly DW,Owens BD,etal.Measurementof thoracic and lumbar fracture kyphosis:evaluation of intraobserver,interobserver,and technique variability[J].Spine,2001,26(1): 61-65.

[3]Benson DR,Burkus JK,Montesano PX,etal.Unstable thoracolumbar and lumbar burst fractures treated with the AO fixateur interne[J].JSpinal Disord,1992,5(3):335-343.

[4]Daniaux H.Transpedicular repositioning and spongioplasty in fractures of the vertebral bodies of the lower thoracic and lumbar spine[J].Unfallchirurg,1986,89(5):197-213.

[5]A lanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure?[J].Spine, 2001,26(2):213-217.

[6]Leferink VJ,Zimmerman KW,Veldhuis EF,et al.Spinal fractures:radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients[J].Eur Spine J,2001,10(6):517-523.

[7]Thomas KC,Bailey CS,Dvorak MF,etal.Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit:a systematic review[J].JNeurosurg Spine,2006,4(5):351-358.

[8]Ebelke DK,Asher MA,Neff JR,et al.Survivorship analysis of VSP spine instrumentation in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures[J].Spine,1991,(8 Suppl): S428-S432.

[9]Craw ford RJ,Askin GN.Fixation of thoracolumbar fractures with the Dick fixator:the influence of transpedicular bone grafting[J].Eur Spine J,1994,3(1):45-51.

[10]Rommens PM,Weyns F,Van Calenbergh F,et al.Mechanical performance of the Dick internal fixator:a clinical study of 75 patients[J].Eur Spine J,1995,4(2):104-109.

[11]Speth M J,Oner FC,Kadic MA,etal.Recurrentkyphosis after posterior stabilization of thoracolumbar fractures.24 cases treated with a Dick internal fixator follow ed for 1.5-4 years[J]. Acta Orthop Scand,1995,66(5):406-410.

[12]Cho DY,LeeWY,Sheu PC.Treatmentof thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation[J].Neurosurgery,2003, 53(6):1354-1360.

[13]Li KC,Hsieh CH,Lee CY,et al.Transpedicle body augmenter:a further step in treating burst fractures[J].Clin Orthop RelatRes,2005,(436):119-125.

[14]張濤,王沛,姜文學,等.后外側(cè)植骨與經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段脊柱爆裂骨折的療效比較[J].中華骨科雜志,2008,28(8): 617-621.

[15]Dick W,K luger P,Magerl F,et al.A new device for internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures:the'fixateur interne'[J].Paraplegia,1985,23(4):225-232.

[16]Verlaan JJ,Diekerhof CH,Buskens E,et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literature on techniques,complications,and outcome[J].Spine,2004,29(7):803-814.

[17]Marco RA,M eyer BC,Kushwaha VP,et al.Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon-assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstruction.Surgical technique[J].JBone Joint Surg Am,2010,92(Suppl1):67-76.

[18]Wang XY,Dai LY,Xu HZ,et al.Kyphosis recurrence after posterior short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures[J].JNeurosurg Spine,2008,8(3):246-254.

Short-segm ent Pedicle Instrum entation with Intravertebral Augm entation in M anagem ent of Thoracolum bar Fractures:M eta-analysis of Com p lications

LIXiang,HONG Yi,TANG He-hu,etal.Department ofSpine and Spinal Cord Surgery,CapitalMedical University School ofRehabilitation Medicine,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Ob jectiveTo evaluate the efficacy of intravertebral augmentation which including transpedicular bone graft,transpedicle body augmenter and vertebroplasty in preventing the correction loss and implant failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures through meta-analysis.M ethodsExperimental studies(random ized controlled trails,non-random ized controlled trails) and observational studies(cohort studies,case control studies)related with application of posterior short-segment pedicle instrumentation with intravertebral augmentation for thoracolumbar fractures were searched from Pubmed,EMBASE and CNKIaccording to the inclusion and exclusion criteria,and hand-searched in Chinese and English journals.RevMan 5.0.18 provided by Cochranewasused to analyse the data.Resu lts1 random ized controlled trail and 7 observational studies were included.There were 442 patients,in which 216 patients were with and 226 patientswithout intravertebral augmentation.There was no significant difference in correction loss and risk of implant failure betw een these tw o groups.ConclusionIntravertebral augmentation does little about the risk of correction lossand implant failure associated with posterior short-segmentpedicle instrumention for patientswith thoraculumbar fractures.

thoracolumbar fractures;transpediclualr bone graft;vertebraplasty;complications;meta-analysis

R683.2

A

1006-9771(2012)05-0440-04

2012-03-05)

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科，北京市100068。作者簡介：李想(1977-)，男，遼寧葫蘆島市人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科、脊柱脊髓損傷。通訊作者：洪毅。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.013