患者男性，46歲

主訴

口渴多飲、多尿1年。

現(xiàn)病史

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲、多尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖10.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，被診斷2型糖尿病。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療，三個(gè)月后因血糖控制欠佳，加用格列吡嗪。根據(jù)血糖控制情況逐漸增加口服藥用量，當(dāng)前用量為二甲雙胍500mg Tid，格列吡嗪7.5mg Tid，患者空腹血糖為8.2mmol/L，餐后血糖13～15mmol/L,為求進(jìn)一步控制血糖，來本院就診。

既往史

否認(rèn)其他疾病史。

家族史

母親和一個(gè)舅舅患2型糖尿病。

個(gè)人史

吸煙史22年，目前每日吸煙10～15支；無酗酒；從事辦公室文職工作，平素運(yùn)動(dòng)較少。

體格檢查

血壓132/84mmHg，身高175cm，體重82kg，BMI 26.8kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。

病例特點(diǎn)

● 患者年齡較低，糖尿病病程短，無其他疾病。

● 已聯(lián)用兩種口服降糖藥，且用量均已較大，空腹和餐后血糖仍未達(dá)標(biāo)。

● 非常抵觸胰島素注射。

治療經(jīng)過

經(jīng)過教育，患者同意接受胰島素治療，但是只希望每日一次注射；嘗試予以門冬胰島素30 12U，晚餐前注射，二甲雙胍用法不變，停用格列吡嗪改為格列美脲2mg早餐前頓服。囑患者每天監(jiān)測(cè)空腹血糖，每周復(fù)診一次，復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)全天七次血糖，根據(jù)空腹血糖情況調(diào)整晚餐前門冬胰島素30用量（見表1、2）。三周后，患者空腹血糖控制達(dá)標(biāo)，餐后血糖也較前得到改善?；颊弑硎疽葝u素注射并沒有之前想象的那樣可怕和麻煩，對(duì)當(dāng)前治療方案很滿意。

治療體會(huì)

鑒于患者的病情特點(diǎn)，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)以避免和延緩各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于兩種口服降糖藥聯(lián)用且用量均較大而血糖仍較高的患者，加用第三種口服降糖藥，通常難以實(shí)現(xiàn)血糖全面達(dá)標(biāo)而且會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，依照指南建議，宜起始胰島素治療。對(duì)于該患者，餐后血糖水平也較高，兼顧空腹和餐后血糖控制的預(yù)混胰島素類似物，一日兩次的注射方案，是較適宜的選擇；但該患者抵觸胰島素注射，因此我們可以嘗試從每天一針開始，讓患者逐漸接受胰島素治療?！吨袊?型糖尿病防治指南（2010年版）》所推薦的胰島素起始治療除了基礎(chǔ)胰島素外，還增加了一種新選擇——預(yù)混胰島素每天1～2次。對(duì)于該病例，選擇門冬胰島素30起始，也是考慮到隨著病情進(jìn)展，可以直接從門冬胰島素30一天一針增加至一天兩針，甚至三針，而無需其他的胰島素制劑和注射裝置。

盡管臨床上，大多數(shù)患者需要門冬胰島素30一天兩次注射，不過有研究結(jié)果顯示，有約41%的2型糖尿病患者僅采用門冬胰島素30一天一次聯(lián)合口服降糖藥治療即可實(shí)現(xiàn)HbA1c＜7.0%，約21%的患者HbA1c可控制在≤6.6%。由此可見，對(duì)于抵觸胰島素治療的患者，門冬胰島素30一天一次起始也是一個(gè)很好的治療選擇。當(dāng)患者單次注射劑量超過30u時(shí)，建議轉(zhuǎn)為每日兩次給藥，將劑量等分在早餐前和晚餐前給藥。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及方案調(diào)整

表2 門冬胰島素30劑量調(diào)整方案

問題

1）作為胰島素起始治療的選擇，相比于基礎(chǔ)胰島素，門冬胰島素30 一天一次具有哪些優(yōu)勢(shì)：

A. 根據(jù)病情可以升級(jí)為每天兩次或三次注射，依靠一種胰島素和注射裝置即可實(shí)現(xiàn)血糖長期達(dá)標(biāo)。

B. 不僅可以提供夜間基礎(chǔ)胰島素，而且可以有效控制晚餐后血糖，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)空腹血糖更好的控制。

C. 劑量調(diào)整方案同樣簡單有效

D. 以上都是

2）以下關(guān)于門冬胰島素30一天一次用法的表述正確的是：A. 通常選擇在晚餐前給藥

B. 根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量

C. 根據(jù)晚餐后血糖調(diào)整用量

D. 當(dāng)用量超過30U時(shí)，應(yīng)改為一天兩次注射。

答案提交截止日期為2012年8月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2012年第9期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評(píng)選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。