巴克萊

近日，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）聯(lián)合發(fā)布新的高血糖管理指南，強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者治療需要個(gè)體化。ADA醫(yī)學(xué)和科學(xué)部主席Fonseca博士說(shuō)，“所有指南的更新均以最新資料為基礎(chǔ)，并于每年一月對(duì)整體治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整”。

目前，2型糖尿病血糖管理日趨復(fù)雜，且存在一定爭(zhēng)議，藥物潛在的不良反應(yīng)以及強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管并發(fā)癥影響的不確定性等推動(dòng)著新指南的制定。

在新指南中，血糖最佳控制標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了些微變化。根據(jù)ACCORD和其他試驗(yàn)的研究結(jié)果，ADA建議，一般情況下，A1C的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%，但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重心血管疾病或其他多種疾病的患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。而對(duì)于新診斷且積極治療的患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)盡可能接近正常水平。

新指南的另一個(gè)重大變化，強(qiáng)調(diào)大多數(shù)糖尿患者需要多種藥物聯(lián)合治療。比如，在上次高血糖指南發(fā)布后，DPP-4抑制劑被納入高血糖治療路徑。

以患者為中心的管理

新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病管理要以患者為中心，藥物使用應(yīng)該滿足不同年齡和處于疾病不同階段的患者需求。除此之外，還要考慮患者的具體癥狀、并發(fā)癥、體重、種族/民族、性別以及生活方式。

指南建議糖尿病治療時(shí)首選二甲雙胍，如果患者在三個(gè)月內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，則需要調(diào)整根據(jù)患者個(gè)人因素調(diào)整治療方案，比如：是否愿意注射胰島素和減肥的意愿。相比以往，目前的治療方案變得不再過(guò)于清晰，而更傾向于以患者為中心。

指南建議所有糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病教育，不論針對(duì)個(gè)人還是團(tuán)體的。教育內(nèi)容應(yīng)集中在飲食干預(yù)、體重管理和增加體力活動(dòng)方面。

對(duì)醫(yī)生而言，新指南對(duì)血糖管理更加靈活，更容易實(shí)施。換句話來(lái)說(shuō)，新指南為醫(yī)生提供的不是單一路徑而是一個(gè)路線圖。事實(shí)上，自ADA指南廣泛實(shí)施以來(lái)，確實(shí)給糖尿病治療帶來(lái)了很多益處。在過(guò)去10～15年，A1C指標(biāo)不斷下降；而且，在過(guò)去一年里，由糖尿病引起的失明、視網(wǎng)膜病變、透析和截肢開(kāi)始減少。不過(guò)，遺憾的是，這只是占了糖尿病患者的少數(shù)，其余大部分患者沒(méi)有逃脫發(fā)生上述不良事件。為此，還需要廣大醫(yī)生堅(jiān)持不懈的努力。

最后，EASD主席Boulton博士強(qiáng)調(diào)，新指南要以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)。他認(rèn)為糖尿病可以通過(guò)多種方式影響人們，新指南給出的治療路徑更為全面、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療以及在治療過(guò)程中要求衡量治療方案的利弊。新指南認(rèn)為，一個(gè)好的治療方案不僅要做到改善患者的護(hù)理水平，還要能夠提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵點(diǎn)

● 降糖目標(biāo)和治療策略須依據(jù)患者特點(diǎn)個(gè)體化。

● 飲食、運(yùn)動(dòng)和患者教育是任何2型糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。

● 在無(wú)禁忌證的情況下，二甲雙胍是首選的一線降糖藥物。

● 關(guān)于應(yīng)用二甲雙胍以外的降糖藥物的研究資料有限，合理的做法是在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合1～2種其他口服降糖藥或注射藥物，以盡可能減少藥物的副反應(yīng)。

● 大多患者最終選擇胰島素單藥治療或聯(lián)合其他降糖藥物以維持血糖控制。

● 在可能的情況下，患者應(yīng)參與所有治療決策的制定。在制定決策時(shí)，應(yīng)充分尊重患者的嗜好、需求和價(jià)值取向。

● 降糖治療的核心是全面降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。