盛駿骎 曲毅 趙潔慧 蔣世峰 左君麗

CT聯(lián)合血清腫瘤壞死因子α和同型半胱氨酸檢測在診斷冠脈易損斑塊中的價值

盛駿骎 曲毅 趙潔慧 蔣世峰 左君麗

【摘要】目的 通過64排螺旋CT檢測各型冠心病中軟斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊的分布，探討冠脈斑塊穩(wěn)定性與腫瘤壞死因子α（TNF-α）和同型半胱氨酸（Hcy）含量的相關性。 方法 選擇89例住院接受冠脈造影的患者根據(jù)臨床診斷分為正常對照組、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）組和急性冠脈綜合征（ACS）組（不包括急性ST段抬高的心肌梗死）。64排螺旋CT檢查后根據(jù)斑塊性質分為正常對照組、軟斑塊組、混合斑塊組和鈣化斑塊組，測定血清TNF-α和Hcy值并進行比較。 結果 （1）在ACS組軟斑塊、混合斑塊的分布顯著高于鈣化斑塊（P＜0.001），而在SAP組鈣化斑塊的分布顯著高于ACS組（P＜0.001）；（2）各斑塊組血清TNF-α和Hcy水平顯著高于對照組（P＜0.05）；軟斑塊組、混合斑塊組血清TNF-α和Hcy水平高于鈣化斑塊組（P＜0.05）；而軟斑塊組和混合斑塊組間血清TNF-α和Hcy水平比較差異無顯著性（P＞0.05）；（3）ACS組血清TNF-α和Hcy水平顯著高于對照組及SAP組（均P＜0.01）。 結論 （1）64排螺旋CT冠脈造影可較準確地顯示冠心病患者病變冠狀動脈斑塊的性質；（2）血清TNF-α、Hcy水平可較好反映冠心病患者冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性；（3）64排螺旋CT檢測分析斑塊在各型冠心病分布特點結合TNF-α、Hcy含量分析，可對冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性進行評估，對預測心血管事件及危險分級提供參考。

【關鍵詞】多層螺旋計算機體層攝影術；冠狀動脈；腫瘤壞死因子α；同型半胱氨酸；易損斑塊

近年來越來越多的證據(jù)表明絕大多數(shù)急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)病是由于斑塊破裂（軟斑塊／不穩(wěn)定斑塊）及隨之而來的表面血栓形成所致［1］。因此早期識別易破裂斑塊（易損斑塊），如何微創(chuàng)或無創(chuàng)性評估冠狀動脈狹窄及冠狀動脈粥樣硬化斑塊已成為研究的一個熱點［2］，而最近投入臨床使用的64排螺旋CT則為易破裂斑塊的無創(chuàng)性檢查提供了有力幫助［3］。有研究證實，腫瘤壞死因子α（TNF-α）是在人體肝臟中合成的一種典型的時相蛋白，是人類主要的、較敏感的反映炎癥急性期蛋白之一［4］。冠心病因為不穩(wěn)定斑塊處的炎癥反應導致了TNF-α水平升高。而同型半胱氨酸（Hcy）則主要是通過致炎癥因子、氧化應激及內質網(wǎng)應激、免疫反應等多種細胞機制損傷內皮細胞功能，加速動脈粥樣硬化（AS）的起始和發(fā)展［5］。

本研究通過64排螺旋CT檢測穩(wěn)定型心絞痛及ACS患者中軟斑塊、混合斑塊（均為不穩(wěn)定斑塊／易破斑塊）、鈣化斑塊（穩(wěn)定斑塊）的分布特點，結合血清TNF-α和同型半胱氨酸（Hcy）含量分析，從臨床的角度對冠心病患者冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性進行評估，對預測心血管事件及危險分級提供有益參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2009年11月至2011年6月在本院心內科及老年科89例住院接受冠脈造影的患者，分別進行64排螺旋CT冠脈造影檢查和TNF-α、Hcy檢測。符合以下條件的冠心病患者納入本研究：（1）冠脈造影顯示左主干、左前降支、回旋支及右冠脈4支血管中至少1支血管病變的狹窄程度≥50%并且≤100%；（2）心肌梗死患者距進入研究的時間＞3周，心絞痛患者病情穩(wěn)定＞3 d；（3）無急、慢性感染證據(jù)并除外腫瘤，近期手術或創(chuàng)傷，慢性結締組織病及瓣膜病等影響TNF-α和Hcy水平的病史。

納入本研究的患者根據(jù)臨床診斷分為3組：（1）正常對照組30例，男19例，女11例，年齡55～72歲，平均（61.5±7.8）歲；（2）穩(wěn)定型心絞痛組（SAP組）25例，男17例，女8例，年齡58～74歲，平均（62.3±6.9）歲；（3）ACS組34例（不包括急性ST段抬高的心肌梗死），男23例，女11例，年齡59～76歲，平均（63.1±8.8）歲。各組之間年齡、性別及主要冠心病危險因素之間無明顯差別（P＞0.05）。

通過64排螺旋CT檢查，根據(jù)斑塊性質分為4組：（1）正常對照組30例；（2）軟斑塊組23例；（3）混合斑塊組12例；（4）鈣化斑塊組24例。

1.2 方法

1.2.1 64排螺旋CT冠脈造影成像及圖像重建：使用德國SIEMENS公司64排的Sensation Cardiac螺旋CT機進行掃描，于冠脈造影前進行，掃描時病人的心率＜70次／min，掃描范圍120～150 mm，采集5～6 s，650 mA，120 kV，球管旋轉時間0.35 s／w，Pitch＝0.2～0.26，心臟采集時間由16排的20 s降為5 s，采用非離子型造影劑，利用雙筒高壓注射器分3個時相注射：（1）造影劑總量50 ml，流速5 ml／s；（2）冠狀動脈總量10 m l＋生理鹽水10 m l，流速3 m l／s；（3）生理鹽水30 ml，流速5 ml／s。掃描過程中要求患者吸氣后屏氣，掃描層厚0.625 mm，采用回顧性心電門控。而后將CT掃描原始數(shù)據(jù)圖像傳送到aw43型工作站進行圖像重建等后處理，篩選出螺旋CT圖像質量最佳者用于血管評價。

1.2.2 64排螺旋CT對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的評價方法：根據(jù)CT值對斑塊進行分型。斑塊分為（1）軟斑塊，CT值分別為：（6±28）HU和（5±25）HU；（2）混合斑塊，CT值分別為（83±17）HU和（51±19）HU；（3）鈣化斑塊，CT值分別為（489±372）HU和（423± 111）HU［6］。

1.2.3 采血及實驗室指標的測定：采集患者冠脈造影當天造影前清晨空腹靜脈血進行檢測。TNF-α：采血2 m l，1 h內分離血清，予－30℃冷藏待檢，采用美國產Axsym儀。血漿Hcy的測定方法采用循環(huán)酶法Hcy試劑盒測定［7］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行處理，計量資料用±s表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料分析用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ACS組和SAP組各型斑塊的分布 ACS組軟斑塊、混合斑塊的分布顯著高于鈣化斑塊（P＜0.01），而SAP組鈣化斑塊的分布顯著高于ACS組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者3種斑塊的分布（n，%）

2.2 各型斑塊組患者血清TNF-α、Hcy水平比較 各斑塊組血清TNF-α、Hcy水平顯著高于對照組（P＜0.05）；軟斑塊組、混合斑塊組血清TNF-α、Hcy水平高于鈣化斑塊組（P＜0.05）；而軟斑塊組和混合斑塊組間血清TNF-α、Hcy水平無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 各型斑塊組與正常對照組TNF-α、Hcy水平比較（±s）

表2 各型斑塊組與正常對照組TNF-α、Hcy水平比較（±s）

注：與正常對照組比較，*P＜0.05；與鈣化斑塊組比較，△P＜0.05

斑塊分組 n TNF-α（ng／L） Hcy（μmol／L）正常對照組30 29.84±10.16 8.31±1.20軟斑塊組 23 48.28±5.16*△20.13±1.64*△混合斑塊組 12 47.81±11.09*△19.61±2.32*△鈣化斑塊組 24 38.72±10.30*15.85±3.24*

2.3 ACS組和SAP組患者血清TNF-α、Hcy水平比較

ACS組和SAP組血清TNF-α、Hcy水平顯著高于正常對照組（P＜0.01）；ACS組血清TNF-α、Hcy水平顯著高于SAP組（P＜0.01），見表3。

表3 3組血清TNF-α、Hcy水平比較（±s）

表3 3組血清TNF-α、Hcy水平比較（±s）

注：與正常對照組比較，**P＜0.01；與SAP組比較，△△P＜0.01

組別 n TNF-α（ng／L） Hcy（μmol／L）正常對照組30 29.84±10.16 8.31±1.20 SAP組 25 35.26±6.57**12.53±4.02**ACS組 34 44.93±10.15**△△16.95±5.14**△△

3 討論

對冠心病病因及發(fā)病機制的研究表明，冠狀動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應，對于整個機體來說是一個低程度的炎癥反應［8］。大量證據(jù)表明，單核-巨噬細胞系統(tǒng)的功能狀況又在此過程中起著關鍵的作用，由其產生及分泌的血清TNF-α是炎癥和免疫反應的重要介質之一，在冠狀動脈粥樣斑塊的發(fā)生、發(fā)展以及不穩(wěn)定斑塊破裂進而繼發(fā)血栓形成過程中可能起著重要作用［9］。同時近期研究亦表明Hcy主要是通過致炎癥因子、氧化應激及內質網(wǎng)應激、免疫反應等多種細胞機制損傷內皮細胞功能，加速 AS的起始和發(fā)展。sCD40L（人可溶性白細胞分化抗原40配體）是由CD40L（也稱gp39、TNF相關激活蛋白）水解而成，CD40屬于TNF家族，CD40L可激活斑塊中細胞分泌產生在 AS及其斑塊穩(wěn)定中起關鍵作用的成分，CD40L是導致ACS血栓形成的炎性介質［10］。高Hcy血癥可通過CD40-CD40L作為免疫炎癥調節(jié)途徑，通過誘導粥樣硬化斑塊內巨噬細胞和血管平滑肌細胞表達基質金屬蛋白酶（MMP），導致斑塊破裂［11］。

研究證實冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導致斑塊破裂并發(fā)血栓形成，引起冠狀動脈管腔急性嚴重阻塞或冠狀動脈狹窄程度急劇加重，是ACS的主要機制。斑塊破裂是病變的基礎環(huán)節(jié)，而炎癥則是導致斑塊破裂的始動因素。臨床由于斑塊破裂造成的ACS占60%～80%［12］。最新研究表明不同的冠狀動脈斑塊形態(tài)和成分預示著不同的冠狀動脈疾病的風險，疾病的嚴重程度取決于斑塊的易損性，也就是斑塊的穩(wěn)定性［13］。故早期易破損斑塊的檢出對于避免急性冠脈疾病的發(fā)生至關重要。而冠狀動脈斑塊的組成成分以及分布形態(tài)，對斑塊穩(wěn)定性起決定性作用。故冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的早期診斷已成為國內外研究的熱點之一［14］。目前公認的識別冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的檢測手段如：血管內超聲和血管內窺鏡由于有創(chuàng)性、價格昂貴和操作復雜而不能被廣泛應用。近幾年多層螺旋CT尤其是64排螺旋CT的臨床應用為不穩(wěn)定斑塊的無創(chuàng)性檢查提供了新的途徑。多層螺旋CT檢查不僅可以探測冠狀動脈狹窄程度，而且是目前判斷斑塊形態(tài)和性質較為理想的一種手段。因為老年人常合并多器官疾病，故進行無創(chuàng)、可反復性檢測評價冠心病的檢查手段顯得尤為重要。64排螺旋CT檢測易損斑塊、混合斑塊可作為老年人冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性的分類，盡管64排螺旋CT的時間和空間分辨率明顯改善，但由于脂質斑塊和纖維斑塊的CT值有重疊，因此準確測量各類斑塊的體積還有困難，需要進一步臨床研究［15］。

本研究顯示，軟斑塊和混合斑塊組血清TNF-α、Hcy顯著高于鈣化斑塊組，由此可見對于確定動脈斑塊的穩(wěn)定性，64排CT雖然不是最精確的方法，但對于臨床預測冠心病的危險性有一定的價值。

而對冠心病病因及發(fā)病機制研究的日益進展表明，局部和全身炎癥在AS及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起主要作用。TNF-α、Hcy之所以可以預測冠心病的危險性，究其原因是因為不穩(wěn)定斑塊處的炎癥反應導致了TNF-α、Hcy水平升高。而冠脈病變部位的炎性反應先于心血管事件之前［16］。因此，TNF-α、Hcy不僅是反映炎癥反應的指標，其本身還具有促進炎癥反應及斑塊破裂，甚至促發(fā)局部血栓形成的作用。

綜上所述，64排螺旋CT冠脈造影可較準確地顯示冠心病患者冠狀動脈斑塊病變的性質；血清TNF-α、Hcy水平可較好反映冠心病患者冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性，可作為冠心病患者危險分層的一個指標，對心血管事件的判別和危險預測具有一定的臨床價值。結合TNF-α和Hcy更有益于判斷斑塊的穩(wěn)定性，有利于動態(tài)監(jiān)測，便于早期臨床干預。64排螺旋CT冠狀動脈斑塊檢查結合血清TNF-α、Hcy水平檢測有望作為冠脈斑塊不穩(wěn)定性的預測指標，值得進一步探討總結。

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［中圖分類號］R 541.4

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.012

收稿日期：（2011-10-08）

作者單位：200031上海市，上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院老年病科

通訊作者：曲毅，Email：drquyi＠163.com

Diagnostic value of combining 64-slice spiral CT w ith serum TNF-αand Hcymeasurements in vulnerable coronaryp laques

SHENG Jun-qin，QU Yi，ZHAO Jie-hui，JIANGShi-feng，ZUO Jun-li．Department of Geriatrics，Central Hospital of Xuhui District of Shanghai，Shanghai200031，China

【Abstract】Objective To determine the plaque burden of soft plaque，mixed plaque and calcified plaque in different types of coronary artery diseasewith 64-slice spiral CT technique，and to explore the association between coronary plaque stability and serum levels of tumour necrosis factor-alpha（TNF-α）or homocysteine（Hcy）. Methods Eighty-nine patients admitted for coronary arteriography were assigned to normal control group，stable angina pectoris（SAP）group or acute coronary syndrome（ACS）group（patientswith acute ST-elevatedmyocardial infarction were excluded）based on their clinical diagnosis.The plaqueswere categorized into normal control，soft plaque，mixed plaque and calcified plaque according to the results of the 64-slice spiral CT scans.Serum levels of TNF-αand Hcywere determined. Results （1）In the ACSgroup，plaque burden of soft plaque and mixed plaque were both significantly higher than that of calcified plaque（P＜0.001），whereas in the SAP group，there were significantlymore calcified plaques compared with ACS group（P＜0.001）.（2）The mean serum levels of TNF-αand Hcy in each plaque group were significantly higher than those in normal control group（P＜0.05）；Themean serum levels of TNF-αand Hcy in the soft plaque group and mixed plaque group were both higher than those in calcified plaque group（P＜0.05）；however，themean serum levels of TNF-αand Hcy were comparable between the soft plaque group andmixed plaque group（P＞0.05）；（3）Themean serum levels of TNF-αand Hcy in the ACSgroup were significantly higher than those in the SAPgroup（P＜0.01）. Conclusions （1）Coronary arteriographywith 64-slice spiral CT can accurately characterize the composition of the plaques in patientswith coronary artery disease；（2）The serum levels of TNF-αand Hcy can reflect the overall instability status of plaques in patients with coronary artery disease；（3）Combination of 64-slice spiral CT technique，which can characterize the plaque burden in different types of coronary artery diseases，with TNF-αand Hcy content analyses，may play a role in the stability assessments of the coronary plaques，and provide useful reference for cardiovascular event prediction and risk evaluation.

【Key words】multi-slice spiral computed tomography（MSCT）；coronary artery；tumour necrosis factor-alpha（TNF-α）；homocysteine（Hcy）；vulnerable plaque