胡春洪 胡粟

老年人肺部疾病的CT診斷研究進展

胡春洪 胡粟

胡春洪 教授

隨著我國人口老年化日益加劇，肺部疾病現(xiàn)已成為威脅老年人身心健康的主要殺手之一，加強和提高對老年人肺部疾病的影像學(xué)研究和認識有助于早期預(yù)測和診斷，并采取相應(yīng)的干預(yù)和治療措施，從而提高老年人肺部疾病的治愈率，改善其生活質(zhì)量。多層螺旋CT的優(yōu)勢隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展日益彰顯，其具有掃描速度快、掃描準直窄、大范圍容積掃描、時間分辨率及空間分辨率高的特點，對老年人肺部疾病的診斷亦越來越得到重視。

1 肺功能定量測定

隨著年齡增大，肺功能明顯下降。雖然常規(guī)肺功能檢查仍是目前評價肺功能的金標準，但由于部分患者尤其老年人的耐受性較差而難以實行，而影像學(xué)肺功能定量研究已成為研究熱點之一［1］。大多采用CT對肺功能進行定量研究和分析，通過測定平均肺密度值可較好地反應(yīng)通氣狀況、血容量、血管外液量及肺組織的綜合密度。相對于正常成年人，老年人群的胸廓變形、硬化，其彈性及順應(yīng)性下降；呼吸肌老化，肌力減弱；關(guān)節(jié)活動度減弱；且這些改變在胸廓呈不均勻的退變，故使上、中、下肺野的平均肺密度呈不均勻的改變，而無從上至下的肺密度逐步降低的梯度改變的特點。另外，老年人局部肺組織順應(yīng)性改變或小氣道阻塞，將導(dǎo)致呼氣時空氣不能完全被呼出而滯留在肺泡內(nèi)，從而使老年人群的中肺野密度比中青年人群明顯降低，而老年人群的下肺野多有肺間質(zhì)纖維化，肺密度反而變化不大［2］。

2 彌漫性間質(zhì)性病變

2.1 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）

該病是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。CT目前已成為評估COPD病人肺形態(tài)學(xué)改變的首選方法，根據(jù)CT上的形態(tài)表現(xiàn)可把COPD分為不同的表現(xiàn)型，進而認識COPD的各種病理類型和臨床表現(xiàn)，這有助于臨床制定治療方案［3-4］。高分辨CT（HRCT）能準確診斷及量化肺氣腫。定量CT較大體病理學(xué)能夠更清楚地顯示肺氣腫的嚴重程度，定量方法包括密度屏蔽（肺氣腫指數(shù)法）、總肺密度評定、直方圖分析（百分率法）等［5］。隨著計算機的發(fā)展，可在薄層CT上自動精確地再現(xiàn)氣管壁面積和管腔面積。

2.2 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）IPF是一種發(fā)生在肺部的慢性間質(zhì)肺炎，病變不涉及其他內(nèi)臟和系統(tǒng)，是眾多引起兩肺廣泛間質(zhì)纖維化疾病的一種，截至目前其發(fā)病病原尚不明確。＞50歲人群中好發(fā)。目前對老年IPF的診斷主要依靠肺活檢、放射性核素成像、支氣管肺泡灌洗及胸部X線診斷等。開胸肺活檢或經(jīng)胸腔鏡被認為是診斷老年IPF的金標準，但是因肺活檢創(chuàng)傷性較大，絕大多數(shù)老年IPF患者及家屬都不愿接受［6］。胸部影像檢查不僅無創(chuàng)還可直觀清晰地顯示出病變部位及病變的進展情況，是目前臨床診斷IPF采用的主要方法。X胸片不僅成本低且放射劑量也小，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但早期IPF患者胸片正常，胸片上彌漫性肺間質(zhì)改變常表現(xiàn)不明顯，因而僅僅依靠胸片難以對IPF作出明確診斷；進展期IPF病人大部分病灶在雙肺中下野及近胸膜處，呈蜂窩狀、小結(jié)節(jié)或彌漫網(wǎng)格狀影［7］。應(yīng)用CT對IPF進行診斷，可極大地提高診斷準確性，并在較短的時間內(nèi)取得滿意的分辨率影像，是目前活體肺部無創(chuàng)成像技術(shù)中最佳手段之一；尤其HRCT圖像更為清晰，能清晰地顯示出來小葉間隔和少量間質(zhì)增生的變化，因而HRCT對IPF的診斷價值已逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，它能清晰地顯示IPF的病變程度，類型及范圍。對有呼吸困難癥狀而胸片正?；騼H有淺淡片狀影和磨玻璃樣影等胸片不能明確診斷的，應(yīng)用HRCT，不但能清晰地顯示胸片上看到的影像，還能清晰地顯示胸片上無法顯示的纖細網(wǎng)格狀影和磨玻璃樣影等。

3 肺栓塞

肺血栓栓塞癥（PTE）是一種臨床后果較為嚴重的急性血管性病變，多發(fā)生于老年合并基礎(chǔ)疾病的患者，由于其臨床癥狀不典型，易造成漏診、誤診［8］。肺動脈造影（DSA）是PTE診斷的金標準，但屬有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥及死亡率均較高，且由于血管的重疊，外周肺動脈栓塞顯影受到限制，給診斷造成一定困難。近年來應(yīng)用多層螺旋CT肺血管成像（MSCTPA）診斷PTE，影像更為清晰，可直接顯示肺段及以下血管的血栓部位、形態(tài)與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況，與肺動脈造影相比，敏感性及特異性均較高，故可以用來替代肺動脈造影［9］，特別是電子束CT可以直接顯示肺血管，避免了移動偽影。

4 肺部感染性疾病

老年人重要器官與細胞功能發(fā)生退變，代償能力和免疫力低下，生理系統(tǒng)儲備能力，如氧攝入量、心搏出量和腎血流量減退，自身控制感染能力差，加之肺的防御功能較差，一定量的病原微生物吸入肺內(nèi)，極容易發(fā)生肺炎。老年肺炎病人癥狀嚴重與基礎(chǔ)病變有關(guān)，而并非病原體的致病力強［10］，且不同的病原引起的肺炎的癥狀有所重疊，給鑒別診斷帶來困難，要結(jié)合實驗室和影像學(xué)檢查仔細鑒別。老年肺炎X線胸片表現(xiàn)多不典型，且病灶分布多見，X線胸片多呈斑點或小片狀陰影，少數(shù)呈大片狀或條索斑片狀陰影。CT對診斷感染性病變的部位、范圍及轉(zhuǎn)歸價值非凡，并可提示肺部感染的致病因素，指導(dǎo)臨床制定和調(diào)整用藥方案。

5 肺癌

研究資料表明肺癌患者以中老年人群為主，X線平片用于篩查肺癌已得到廣泛應(yīng)用，但由于結(jié)構(gòu)重疊及分辨力相對較差，易造成漏診。多層螺旋CT（MSCT）快速、清晰、容積掃描的特點，容易發(fā)現(xiàn)較小的病灶，同時具有先進、豐富多彩的圖像后處理功能，對肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷能力毋庸置疑。目前，MSCT在肺癌方面的研究主要集中于兩個方面：一是低劑量的MSCT對早期肺癌的篩查，目的在于早期診斷，以便早期治療，提高生存率。國內(nèi)外越來越多學(xué)者從事低劑量MSCT方面的研究，主要研究肺內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和疾病的診斷，尤其在普查早期肺癌的應(yīng)用中取得良好效果，至今仍然受到臨床的重視，也被認為是目前影像學(xué)早期發(fā)現(xiàn)肺癌最有潛力的手段［11-13］。二是CT灌注掃描的功能成像。CT灌注成像是目前肺癌定性診斷的影像學(xué)研究的熱點之一，其原理主要是通過CT增強的非離子型碘對比劑在人體血流中分布的時間和密度來判斷組織的血流和血管狀態(tài)，反映組織的微血管分布和血流灌注，提供組織器官血流動力學(xué)信息，其中BF為血流速，BV為血容量，MTT為平均通過時間，PS為表面滲透性。根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學(xué)模型，即可計算出靶組織的BF、BV、MTT和PS等參數(shù)，來定量評價組織器官的血流灌注狀態(tài)。肺腫瘤的CT灌注本質(zhì)上反映的是各種類型肺癌的血流特點與腫瘤內(nèi)部的微血管密度情況［14］。對惡性腫瘤組（原發(fā)和轉(zhuǎn)移肺癌）、良性腫瘤組（肉芽腫、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤、支氣管囊腫）、活動性炎癥組（肺炎、結(jié)核），分別測定了孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodu le，SPN）增強的峰值、SPN增強峰值與主動脈增強峰值比、SPN的灌注量，結(jié)果表明惡性和活動性炎癥SPN增強峰值、增強峰值與主動脈增強峰值比、SPN灌注量均高于良性SPN，但惡性和活動性炎癥SPN之間并無顯著性差異［15-17］。國內(nèi)外研究最多的是SPN的CT灌注成像的不同表達，在一定范圍內(nèi)可以將周圍型肺癌從SPN中篩查出來，但它卻不能鑒別出惡性和活動性炎癥SPN，可見不同的成像方法都有一定的局限性，為我們影像學(xué)方法的選擇和研究提出了新的課題。

總之，CT掃描對老年肺部疾病的分析和診斷愈來愈受到研究人員及臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視，隨著新的MSCT機型、后處理軟件的開發(fā)和應(yīng)用，CT在老年人肺部疾病會成為今后的研究熱點和發(fā)展方向之一。

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［中圖分類號］R 814.42

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.002

收稿日期：（2012-05-20）

作者單位：215006江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心