曹舜翔 應(yīng)惟良 丁生茍

放療體位的重復(fù)性和穩(wěn)定性是影響放療療效的關(guān)鍵性因素之一。胸部腫瘤因受到呼吸運(yùn)動(dòng)、皮膚牽拉等相關(guān)因素的影響，擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性較差，尤其是上胸部野的放療擺位，如不使用恰當(dāng)?shù)捏w位固定技術(shù)，擺位誤差較大，嚴(yán)重影響上胸部野放療的效果。我院放療科經(jīng)過不斷的臨床探索，發(fā)現(xiàn)采用頭頸肩網(wǎng)膜固定上胸部野放療效果較好，現(xiàn)將臨床情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

具有影像凍結(jié)及安裝有配比軟件功能的荷蘭核通數(shù)字化模擬機(jī)、美國(guó)生產(chǎn)的頭頸肩網(wǎng)膜、碳素網(wǎng)膜固定底板、恒溫水箱、法國(guó)獨(dú)資企業(yè)生產(chǎn)的“恰樂高”(Calergo)真空袋等。研究對(duì)象為20例隨機(jī)抽取的上胸部靶區(qū)患者(如上段食管癌、上肺癌等)，均為男性，中位年齡57.3歲。把研究對(duì)象隨機(jī)分為A、B組(各10例)，A組常規(guī)真空袋固定;B組使用頭頸肩網(wǎng)膜固定。

1.2 方法

A組患者仰臥于墊有真空袋的定位機(jī)床上，在透視下擺正體位，把真空袋抽成真空而塑型固定患者上胸部體位，定出治療射野后，標(biāo)記射野中心、邊界和激光線于皮膚上，同時(shí)在真空袋上標(biāo)記激光線的延長(zhǎng)線。并在同一入射平面將10 cm×10 cm大小的前野和側(cè)野的透視圖像作為參照?qǐng)D像存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)內(nèi)。以后這些患者每位每周在同臺(tái)定位機(jī)下重復(fù)擺位一次，對(duì)準(zhǔn)3個(gè)激光線在人體上的投影，同樣將10 cm×10 cm大小的前野和側(cè)野的透視圖像存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)內(nèi)作為驗(yàn)證圖像，共4～5次。B組患者仰臥于墊有網(wǎng)膜固定底板的定位機(jī)床上，患者兩肩自然放松下垂，在透視下糾正體位后，將頭頸肩網(wǎng)膜浸入75℃左右的水中，2～3min，待透明軟化后取出，用毛巾沾掉水珠，迅速罩住患者頭頸肩部，并使下界盡可能地包住患者的上胸部，且固定在底座上。雙手不斷輕輕地按壓網(wǎng)膜，使之與皮膚充分接觸。3～5 min冷卻變硬后即可固定，其它操作方法同A組。本次實(shí)踐測(cè)量共計(jì)40個(gè)不同的10 cm×10 cm透視圖像，每個(gè)透視圖像均有張標(biāo)準(zhǔn)的參照?qǐng)D像和4～5張驗(yàn)證圖像。在每個(gè)圖像上選取同一明顯的骨性標(biāo)志作參考點(diǎn)，用計(jì)算機(jī)配有的測(cè)量工具測(cè)量參考點(diǎn)與野各邊界之間的距離，用驗(yàn)證圖像上的測(cè)量的距離減去參照?qǐng)D像上測(cè)量的距離，記錄為矢量，分別得出射野中心在前后、頭腳及左右方向上的偏移，頭腳方向擺位誤差取前野和側(cè)野頭腳方向擺位誤差的均值(兩者間的差異≤1.5 mm)，三維擺位誤差等于3個(gè)方向擺位誤差平方和的平方根，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(最小值～最大值)表示擺位誤差大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組總體率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組的擺位誤差

A組與B組擺位誤差在前后方向的差異和頭腳方向的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.38，P ＜0.05;t=2.96，P ＜0.05);而在左右方向上的差異，2組比較顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.41，P＞0.05)。2組的三維誤差的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.26，P＜0.05)。見表1。2組三維移位≥5㎜的擺位次數(shù)分別占41.7%(20/48)和8.7%(4/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.6，P ＜0.01)。

表1 2個(gè)組3個(gè)方向的擺位誤差±s，mm)

表1 2個(gè)組3個(gè)方向的擺位誤差±s，mm)

組別 擺位次數(shù) 前后方向 頭腳方向 左右方向 三維擺位誤差A(yù) 48 3.0 ±1.3 2.6 ±1.4 1.8 ±1.5 4.5 ±1.8 B 46 1.6 ±1.3 1.7 ±1.3 1.7 ±1.4 2.7 ±1.5

3 討論

放射治療中，體位及體位固定是腫瘤放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與執(zhí)行過程中極其重要的環(huán)節(jié)［2］。如何提高放療擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性，一直是我們放療界十分關(guān)注的話題。在實(shí)際放療過程中，發(fā)生擺位偏差是不可避免的。王凡等［3］報(bào)道的使用射野影像系統(tǒng)對(duì)擺位重復(fù)性的研究，結(jié)果表明胸部腫瘤最差。胸部容易出現(xiàn)擺位誤差和移動(dòng)度比較大的原因主要是［4］:呼吸運(yùn)動(dòng)使得等中心擺位時(shí)野的完全重復(fù)性有難度、等中心深度因呼吸也有誤差、激光定位點(diǎn)因皮膚牽拉不同不易完全對(duì)準(zhǔn)，且以上胸部表現(xiàn)較為突出。上胸部野放療的體位固定常規(guī)使用真空袋來固定，然而，真空袋的使用雖然在臨床上已證實(shí)可提高胸部擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性。從實(shí)踐操作來看，使用真空袋者擺位所花時(shí)間較長(zhǎng)，側(cè)野前后方向的移位較大，這主要是身體扭曲引起的［5］。它仍然受到上述因素的影響較大，擺位誤差因此也偏大。通過這次臨床實(shí)踐研究證明:使用頭頸肩網(wǎng)膜固定上胸部野放療擺位比常規(guī)用真空袋固定法效果顯著，擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性都有較大的提高。通過網(wǎng)膜對(duì)上胸部的固定，針對(duì)胸部出現(xiàn)擺位誤差的主要原因，可從2個(gè)方面提高擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性:一方面由網(wǎng)膜的固定成型可以適當(dāng)?shù)叵拗苹颊叩暮粑?另一方面這種網(wǎng)膜的固定成型也可以縮小患者上半身的不自主的活動(dòng)空間，從而有效地減少了患者皮膚的牽拉。這種固定方法的使用還可簡(jiǎn)化在患者皮膚上的標(biāo)記(只標(biāo)記上面縱向激光線在人體投影的延長(zhǎng)線)，把擺位激光線用紙膏標(biāo)記在網(wǎng)膜上，即方便又提高了標(biāo)記線的穩(wěn)固性。局限性就是不方便水平給野。

［1］ 石錦屏，謝秋英，張利文，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差對(duì)劑量分布影響的研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2010，25(4):394.

［2］ 胡逸民，楊定宇.腫瘤放射治療技術(shù)〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999:200.

［3］ 王 凡，楊樹松.使用射野影像系統(tǒng)對(duì)擺位重復(fù)性的研究〔J〕.中華放射腫瘤雜志，1999，8(3):312.

［4］ 王保勝，王 祥，宋 偉，等.負(fù)壓真空墊以胸部腫瘤放療時(shí)的固定作用〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4(7):1128.

［5］ Bel A，Vos PH，Rodrigus PTR，etal.High-precision prostate cancer irradiation by clinical application of an off-line patient set-up verification procedure using portal imaging〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol phys，1996，35:321.