沈 峰 王玲芝 崔立謙 尹麗麗 王學林

雙相障礙(Bipolar disorder)是一種嚴重、循環(huán)發(fā)作、病因不明的情感障礙,終生患病率約1%。對患者的社會功能損害明顯,殘疾率高,被世界衛(wèi)生組織列為主要勞動力年齡段的致病病種。目前社會及個人對雙相障礙患者普遍存在偏見和歧視,很多從急性期康復的患者,會出現(xiàn)病恥感、自我的評價低、明顯的自我不和諧[1],從而影響了患者社會功能的恢復,增加了復發(fā)的幾率。提高住院康復期患者的自尊和自我和諧水平,對于其回歸社會有重要的意義。目前我國對該類病人心理狀況的研究較少,如何進行心理干預的研究更少[2]。本研究擬探討團體認知行為治療對康復期雙相障礙患者心理狀況的影響,觀察是否可以提高患者的自我和諧水平和自信心,以期使患者更好的接納和整合自我。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年2月-2011年2月在廣州市腦科醫(yī)院住院的康復期雙相障礙患者。入組標準:①符合CCMD-3雙相障礙的診斷標準[3];②經(jīng)急性期治療達到康復期的標準,漢密爾頓抑郁量表17項≤7分;Young躁狂量表≤5分;③年齡16～60歲;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書。排除標準:①患有其他精神疾病、神經(jīng)疾病或嚴重軀體疾病者;②認知功能嚴重障礙,無法交流者。共有145人符合條件入組。通過計算機隨機編碼號0.000～0.999隨機分組,設(shè)定0.5以下(0.001～0.500)為干預組,大于0.5(0.501～0.999)為對照組,隨機分配。干預組共69名,對照組共76名。

1.2 方法

1.2.1 量表評定 采用自我和諧量表(SCCS)和自尊量表(SES)進行評定[4]。①自我和諧量表(SCCS):由王登峰在Rogers制定的相關(guān)量表的基礎(chǔ)上,1994年重新編制而成。用于評定受試者個體自我與經(jīng)驗之間協(xié)調(diào)的程度。共35個條目.每個條目按1～5分5級評分,包括3個分量表“自我與經(jīng)驗的不和諧”,“自我的靈活性”及“自我的刻板性”,各量表的得分為所包含項目直接相加?？偡质菍ⅰ白晕业撵`活性”反向計分,再與其他2個量表得分相加,得分越高自我和諧程度越低。分別在治療前后對患者進行評定;②自尊量表(SES):由美國Rosenberg1965年編制,為自評量表,用于評定受試者自我價值和自我接納的總體感受。量表由10個條目組成,分4級評分,有5題為反向計分,總分10～40分,分值越高,自尊程度越高。評定由心理測量師執(zhí)行。在評定時,測量師不知道患者的分組,評定分別定在治療前后1周內(nèi)進行。

1.2.2 具體實施方法 普通聚會組(對照組):入組患者均維持原來藥物治療(治療的主要藥物為鋰鹽或丙戊酸鈉,其中鋰鹽用量600～2000mg/d,丙戊酸鈉800～1500mg/d),日用劑量不變。按照入組的先后次序分為6組,每組8～12人,總共會面10次,總共5周,每周聚會2次,主要進行一些日常的交談,不進行心理干預。團體治療組(干預組):入組時藥物治療同對照組,日用劑量不變的基礎(chǔ)上,加上團體認知行為治療。共6組。治療由1名心理治療師和1名精神科護師共同主持,每組8～12人,共10次,每周2次,持續(xù)5周。每次治療時間為90～120分鐘。以Monica Ramirez Basco和A.John Rush共同編著的《雙相障礙的認知行為治療》(Cognitive-Behavioral Therapy for Bipolar Disorder)第二版為指導[5],設(shè)計了本研究的治療方案。具體的治療步驟如下:①第一次治療:主題為治療的評估和介紹。內(nèi)容為相互認識,治療師對治療進行大概的介紹,共同設(shè)定治療目標;②第二次治療:主題為認識雙相障礙。內(nèi)容為介紹什么是雙相障礙;疾病發(fā)作時會出現(xiàn)什么癥狀;如何診斷;了解疾病發(fā)病的壓力易感模型;③第三次治療:學習如何進行癥狀的監(jiān)控以及藥物治療;④第四次治療:主題為防止癥狀復發(fā)。內(nèi)容為探討觸發(fā)疾病的生活事件;每次發(fā)作的治療情況;識別疾病的先兆癥狀;制定預防發(fā)作的計劃;⑤第五次治療:主題為應(yīng)對和預防抑郁發(fā)作的行為策略。內(nèi)容為針對抑郁癥狀,進行行為改變,列出令人愉快的活動計劃;認識到抑郁的發(fā)作周期;⑥第六次治療:主題為應(yīng)對和預防抑郁的認知策略。內(nèi)容為探討思維對情緒的影響;找出與抑郁相關(guān)的情緒和思維;反駁和挑戰(zhàn)自動思維;發(fā)展替代思維;將替代思維融入生活中;⑦第七次治療:主題為預防躁狂發(fā)作的認知策略。內(nèi)容為找出與躁狂相關(guān)的情緒和思維;發(fā)現(xiàn)思維方式的不適當性;挑戰(zhàn)與躁狂相關(guān)的自動思維;發(fā)展替代思維;⑧第八次治療:主題為預防躁狂的行為策略。內(nèi)容為制定預防躁狂的行為指導策略;保持生活規(guī)律,盡量避免睡眠習慣的改變;制定活動檢測表;⑨第九次治療:應(yīng)對心理社會壓力。內(nèi)容為評估患者的心理社會功能,常用的應(yīng)對策略;討論有效的應(yīng)對方法;學習問題解決法;1 0第十次治療:總結(jié)?；仡欀饕闹委煵呗?制定自我管理計劃。團體治療中治療師運用傾聽、共情、反饋、澄清、總結(jié)等心理治療技術(shù),在充分理解患者的基礎(chǔ)上,引導患者發(fā)現(xiàn)問題,解決問題。為鞏固治療的內(nèi)容,治療結(jié)束后布置相關(guān)的家庭作業(yè)。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用s)進行描述。入組前采用t檢驗進行基線比較。治療后,使用t檢驗進行兩組組內(nèi)前后的比較以及兩組組間的比較。率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

干預組共有62人完成治療,7人脫落,脫落率為10.14%,其中3人病情加重,停止治療,4人出院,終止治療。完成治療的62人中:男40例,女22例;平均(28.1±8.957)歲;初中16例,高中24例,大專以上22例。對照組67人完成試驗,9人脫落,脫落率為10.5%,原因是出院,無法評估;完成試驗的65人中,男34例,女31例;平均(27.46±8.671)歲;初中17例,高中28例,大專以上20例。兩組性別(χ2=1.945,P>0.05)、年齡(t=0.406,P>0.05)、文化程度(χ2=1.945,P>0.05)差別均無顯著性意義。

2.1 自我和諧量表結(jié)果分析 表1可見,干預組在治療后自我與經(jīng)驗的不和諧分量表的得分比治療前有所下降,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.693,P=0.009)。說明治療后干預組的自我和經(jīng)驗的和諧程度有所增加;其他各量表得分沒有統(tǒng)計學差異。對照組在治療前后各量表得分都沒有統(tǒng)計學差異。

干預組和對照組在基線的SCCS評分沒有差異,其中自我與經(jīng)驗的不和諧分量表(t=-0.279,P=0.781);自我的靈活性(t=0.049,P=0.961);自我的刻板性(t=-1.837,P=0.069);總量表(t=-0.740,P=0.460)。團體治療后干預組自我與經(jīng)驗的不和諧量表和自我刻板性量表的得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(分別為t=-1.989,P=0.049;t=-2.168,P=0.032)。干預組總量表的得分有低于對照組的趨勢(t=-1.876,P=0.063)。說明團體認知行為治療后干預組自我和經(jīng)驗的和諧性高于對照組,而刻板性低于對照組。

表1 團體認知行為治療前后干預組和對照組SCCS評分的比較

表1 團體認知行為治療前后干預組和對照組SCCS評分的比較

注:a:組內(nèi)比較P<0.05,b:組間比較,P<0.05

組 別 自我與經(jīng)驗的不和諧 自我的靈活性 自我的刻板性 總 分干預組(n=62) 治療前 46.13±11.547 45.31±6.960 18.47±4.449 91.29±16.333治療后 43.65±10.896ab 45.31±7.572 18.10±4.619b 88.87±16.412 t(組內(nèi)) 2.693 0.00 0.614 1.480 P 0.009 1.00 0.541 0.144對照組(n=65) 治療前 46.68±10.589 45.25±7.036 19.85±4.005 93.27±13.851治療后 48.28±14.934 45.18±7.013 19.75±3.984 94.32±16.616 t(組內(nèi)) -1.240 0.049 0.172 -0.857 P 0.219 0.961 0.881 0.395

2.2 兩組治療前后自尊量表的結(jié)果分析 見表2。

表2 團體認知行為治療前后干預組和對照組SES的評分比較

表2 團體認知行為治療前后干預組和對照組SES的評分比較

組 別 治療前 治療后 t P干預組(n=62) 27.73±3.874 29.25±3.100-0.4303 0.000對照組(n=65) 28.21±3.887 27.37±2.984 3.0360 0.003 t-0.703 3.524 P 0.483 0.010

表2可見,團體干預前干預組和對照組SES得分在基線上沒有統(tǒng)計學差異。進行團體認知行為治療后干預組SES得分高于對照組,有明顯的統(tǒng)計學意義(t=3.524,P=0.01)。說明團體認知行為治療后干預組自尊心水平明顯高于對照組。干預組在團體認知行為治療后SES評分高于治療前,有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.01),對照組在團體認知行為治療后SES評分低于治療前,有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.01),說明干預組在治療后自尊水平明顯高于治療前;對照組在治療后自尊水平低于治療前。

3 討 論

3.1 團體認知行為治療對康復期雙相障礙患者自我和諧水平的影響 自我和諧反映了自我與經(jīng)驗之間的協(xié)調(diào)程度,包含了對能力和情感的自我評價和自我的一致性。當一個人的自我概念與經(jīng)驗高度不一致時,就會出現(xiàn)內(nèi)心的緊張和紛擾,即一種不和諧的狀態(tài),當無法自我調(diào)節(jié)時,會引起各種精神障礙[6]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過團體認知行為治療后,患者的自我概念和實際經(jīng)驗之間更加協(xié)調(diào),對自己的評價更加靈活,刻板性減低。說明患者可以更靈活的同化與自我概念不一致的經(jīng)驗;對自己的認識更加全面和清晰,對自己的接納度增加了。治療師在團體治療中,帶動組員共同營造一種無條件積極接納、溫暖、支持、互助的環(huán)境,組員之間互相給與真誠的反饋,同時治療師給予每位組員積極關(guān)注、充分的共情和真誠的反饋。這樣讓患者能夠更加的認識自己、接納自己,可以調(diào)整自我概念與經(jīng)驗的不一致[7],提高自我和諧的程度。同時當個體自我和諧的程度提高后,對自己有了更加真實的認識和接納,會根據(jù)自己的實際狀況重新設(shè)定目標,縮小真實自我和理想的距離,自尊也會得到提高。

3.2 團體認知行為治療對康復期雙相障礙患者自尊水平的影響 自尊是人們贊賞、忠實、喜歡自己的程度。是由覺察到的現(xiàn)實自我和理想自我的不一致產(chǎn)生的[4]。很多研究表明,雙相障礙的患者在康復期存在低自尊的問題,而低自尊會導致癥狀控制不良,增加疾病復發(fā)率[8]。康復期雙相障礙患者的低自尊很大一部分來自于疾病的病恥感[9]。減低病恥感,提高患者的自尊水平,增加心理抗壓能力,對于預防疾病復發(fā)有著很重要的作用。有研究表明對患者進行心理教育可以提高患者的自尊[8]。但目前關(guān)于這方面的治療很缺乏,重視也不足夠,相關(guān)研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過團體認知行為治療的干預后,干預組患者的自尊水平比干預前和沒有進行干預的患者有明顯提高,提示通過團體治療可有效的改善患者的自尊水平。團體治療改善患者自尊的原因可能是:第一,歸宿感:在團體中,患者發(fā)現(xiàn)除了自己以外還有很多與他相似的患者,不會感到自己是異類,被排斥,獲得歸屬感,焦慮感減輕,對自己更接納。第二,重獲希望:在團體中,患者看到其他一些已經(jīng)好轉(zhuǎn)的患者,可以提高自己戰(zhàn)勝疾病的信心。第三,利他。在團體互動中,患者之間互相幫助,當他們發(fā)現(xiàn)自己還有幫助別人的能力時,會增加自信心,感到自尊。第四,心理健康指導:治療師給予專業(yè)的知識講解,可以消除患者由于疾病而產(chǎn)生的失控感,對疾病有更清晰的認識,從而能接納疾病,減輕自卑感和焦慮感[7]。通過這些方法,弱化了患者的病恥感。本研究還發(fā)現(xiàn),對照組經(jīng)過相同時間后,患者的自尊水平出現(xiàn)了下降。因為隨著疾病的康復,患者的自知力的恢復的越來越完全,開始擔心所患疾病的不被他人接納,會受到社會的歧視。有研究顯示,患者的自知力越強,對疾病的病恥感越強[10]。本研究表明雙相障礙的病人,如果不給予及時的心理干預,疾病本身就會給他們帶來新的壓力,自尊心下降。

在雙相障礙患者的治療中,藥物治療雖然可以幫助大部分患者控制好癥狀,但很多患者會反復的經(jīng)歷復發(fā),社會功能也不能完全恢復[11],因此癥狀緩解后如何更好回歸社會,預防復發(fā),提高患者的生活質(zhì)量,是需要重視的問題。團體認知行為治療不僅可以節(jié)約人力,物力和治療時間,減低治療費用,同時也對患者的自尊和自我和諧有明顯的改善,是一種經(jīng)濟和有效的值得推廣的治療方法。在將來的研究中,要在大樣本的基礎(chǔ)上,對團體治療的長期療效和對門診患者的干預進行探討。

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